Bệnh án nội khoa xuất huyết tiêu hóa năm 2024
|
Sáng ngày nhập viện, BN đi cầu phân đen nhão như bã cà phê 2 lần, mùi hôi, không hoa mắt, chóng mặt. 16h ngày nhập viện, BN ói ra máu 1 lần, máu đỏ bầm, có lẫn máu cục, không thức ăn, không rõ lượng, trước đó không có ăn tiết canh, không uống rượu, không nôn ói, kèm hoa mắt, chóng mặt và được chuyển vào BV 115. Show Tình trạng lúc nhập viện: – BN tỉnh, tiếp xúc tốt – M: 88 lần/phút, HA: 100/70 mmHg, Nhiệt độ: 37, Nhịp thở: 20 lần/phút – Chi ấm, mạch rõ, da xanh, niêm nhạt, không vàng – Bụng mềm, ấn đau thượng vị – Thăm trực tràng: phân đen Xử trí: – Truyền 2 đơn vị máu – NatriChlorua 0.9% TTM 1 L – Nexium 40 mg TTM – Pepsan 1 gói Diễn tiến từ lúc nhập viện đến ngày 11/12: – BN tỉnh, tiếp xúc tốt – Sinh hiệu ổn, da xanh, niêm nhạt – Không đau bụng, không ói máu, chưa đi cầu, tiểu bình thường – Bụng mềm, không ấn đau – Thăm trực tràng: phân đen Ngày 12/12: – BN đột ngột nôn ra máu khoảng 200g, máu đỏ thẫm, cục, không lẫn thức ăn, không hoa mắt, chóng mặt, không đau bụng III. TIỀN CĂN 1. Bản thân: Nội, ngoại khoa: – Cách NV 2 tháng, BN đau thượng vị, không lan, âm ỉ như đè ép, đau sau ăn khoảng 2-3h, thỉnh thoảng đau về đêm, giảm khi ăn, kèm đầy bụng, không nôn, buồn nôn, không ợ nóng ợ chua. BN không đi khám và điều trị. – Cách NV 1 năm nay, BN được chẩn đoán Á sừng ở phòng mạch tư, điều trị thuốc uống không rõ loại liên tục, bệnh không giảm nên cách NV 2 tháng, BN được điều trị bằng thuốc tiêm không rõ loại, bệnh có thuyên giảm. – Chưa ghi nhận bệnh lý gan, tiền căn vàng da trước đây. – BN không có sụt cân, chán ăn trước đây – Chưa ghi nhận bệnh tim, phổi, thận, THA, ĐTĐ, và các bệnh lý khác. Thói quen: – Hút thuốc lá 10 gói.năm, uống bia 2 lon/ngày trong 30 năm. – Dùng thuốc điều trị bệnh Á sừng 1 năm nay (không rõ loại). 2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường. IV. KHÁM LÂM SÀNG (ngày 12/12/2014) 1. Tổng trạng – Tỉnh, tiếp xúc tốt – Sinh hiệu: Mạch 90 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần /phút – Tilt test (+) – Da xanh, niêm nhạt, mắt không vàng – Da khô mỏng, tróc vảy nhiều ở tay, chân, dễ bầm máu – Chi ấm, mạch rõ, CRT<2s – BMI = 22 kg/m2 – Không phù, không dấu lòng bàn tay son – Hạch ngoại vi không sờ chạm 2. Ngực – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch – Phổi: rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 bên, không nghe âm bất thường – Tim: Mỏm tim khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái, nhịp tim 80 lần/phút, đều, T1, T2 rõ, không âm thổi 3. Bụng Bụng không to, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, Nhu động ruột 4 lần/phút, âm sắc bình thường Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, không ấn đau Gan mấp mé bờ sườn phải, bờ trên gan khe liên sườn V, chiều cao gan 10cm trung đòn phải, mật độ mềm Lách không to Thăm trực tràng: niêm mạc trơn làng, không sờ thấy khối, có phân đen dính gant 4. Các cơ quan khác Không ghi nhận bất thường
BN nam, 74 tuổi nhập viện vì ói ra máu Qua hỏi bệnh và thăm khám, rút ra các vấn đề sau: 1. Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát không đáp ứng với điều trị nội khoa 2. Hạ huyết áp tư thế, không hội chứng choáng 3. Hội chứng thiếu máu 4. Không hội chứng suy tế bào gan hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa 5. Tiền căn có đau thượng vị điển hình của loét dạ dày tá tràng 2 tháng nay 6. Tiền căn dùng thuốc nghi là corticoid khoảng 1 năm điều trị Á sừng Biện luận 1. Xuất huyết tiêu hóa vì BN có ói ra máu và đi cầu phân đen 2. Xuất huyết tiêu hóa trên vì BN có ói ra máu 3. Xuất huyết tiêu hóa tái phát vì sau 4 ngày diễn tiến tạm ổn, không có dấu hiệu chảy máu trở lại thì BN đột ngột ói ra máu lần 2 dù đã điều trị nội khoa 4. Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình vì BN chỉ có dấu hạ HA tư thế, mạch< 120 lần/phút, tỉnh táo, tiểu bình thường. Vậy đồng nghĩa với BN mất từ 15-30% thể tích máu (khoảng 1000 ml). 5. Nguyên nhân: nghi ngờ do loét vì trước đó BN triệu chứng điển hình của loét dạ dày tá tràng và có tiền căn dùng thuốc nghi là corticoid khoảng 1 năm. Trên đối tượng nam, lớn tuổi, hút thuốc có XHTH nên nghĩ đến Ung thư dạ dày, tuy nhiên ít nghĩ hơn là do BN không có chán ăn, sụt cân, tổng trạng vẫn tốt VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát dù đã điều trị nội khoa, mức độ trung bình, hiện đang chảy máu, nghi do loét dạ dày tá tràng Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát dù đã điều trị nội khoa, mức độ trung bình, hiện đang chảy máu, nghi do ung thư dạ dày VII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu, nhóm máu Đường huyết, BUN, Creatinine máu, ion đồ, AST, ALT TQ, TCK Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng VIII. KẾT QUẢ CLS Công thức máu 8/12 9/12 (Sau truyền máu) 12/12 WBC 12.41 K/mL Neu% 77.9 % RBC 1.95 2.46 2.42 M/mL Hb 6.5 8 7.4 g/dl Hct 19.5 23.4 22.7 % PLT 188 K/mL Ion đồ (8/12) Na+ 142 mEq/l K+ 4 mEq/l Cl- 105 mmol/l Sinh hóa (8/12) Glucose 103 mg/dl Ure 142.2 mg/dl Creatinin 1.32 mg/dl eGFR 53.02 mg/dl Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng không sinh thiết (8/12) Đáy và thân vị có nhiều cặn máu đen Góc bờ cong nhỏ không loét Hang vị: sát lỗ môn vị hướng 12h có 1 lỗ sẹo loét ăn vào mặt trước trên hành tá tràng tạo 1 loét lớn xơ chai trong hành tá tráng đáy có cặn máu Môn vị: tròn đều, co bóp tốt Tá tràng D2 thông thoáng Kết luận: Loét lớn xơ chai tá tràng FORREST IIC ăn ra mặt trước tiền môn vị tạo sẹo có lỗ. Không can thiệp trên nội soi. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Xuất huyết tiêu hóa trên tái phát dù đã điều trị nội khoa, mức độ trung bình, hiện đang chảy máu, do loét dạ dày tá tràng nghi do thuốc corticoid
Hồi sức, truyền dịch và máu nâng Hb > 9 g/dL chuẩn bị cho cuộc mổ Có chỉ định can thiệp ngoại khoa vì đã can thiệp nội soi và điều trị nội khoa nhưng vẫn chảy máu Loét dạ dày type 2 (có kết hợp với loét tá tràng) nên phương pháp ưu tiên là cắt hang vị và cắt thần kinh X. Xuất huyết tiêu hóa có triệu chứng gì?Dấu hiệu nhận biết xuất huyết tiêu hóa Nôn ra máu màu nâu sẫm, hơi đỏ, lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng. Đi ngoài phân đen nát lỏng như bã cà phê, mùi thối khắm. Tùy theo mức độ mất máu sẽ có triệu chứng vã mồ hôi, chân tay lạnh, da niêm mạc nhợt, vật vã, ngất xỉu, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, thở nhanh nông, tiểu ít. ... Sốt huyết đường ruột có triệu chứng gì?Triệu chứng xuất huyết đường ruộtNgười mệt mỏi, chóng mặt, hoa mắt, vật vã, rối loạn tri giác… Đi tiêu phân đen như hắc ín, mùi hôi tanh. Đi tiêu máu đỏ bầm. Đi tiêu ra máu đỏ tươi. Xuất huyết dạ dày có triệu chứng gì?Triệu chứng xuất huyết dạ dày. Đau bụng vùng thượng vị ... . Thay đổi sắc tố da hay da niêm mạc nhợt. ... . Buồn nôn, nôn ra máu. ... . Đi ngoài ra máu. ... . Dấu hiệu thiếu máu. ... . Mệt mỏi, khó thở ... . Do mắc bệnh về dạ dày. ... . Uống quá nhiều bia rượu.. Xuất huyết tiêu hóa cao là gì?Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao là một cấp cứu Nội - Ngoại khoa. XHTH cao là vị trí chảy máu từ góc Treitz trờ lên. Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa cao là do loét dạ dày tá tràng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. |
