Khe Winslow là gì

1/ Tóm tắt

• Thoát vị qua khe Winslow là một thoát vị hiếm khi xảy ra với tỷ lệ tử vong cao, việc chẩn đoán là một thách thức đòi hỏi thăm khám lâm sàng tinh tế kèm với các chẩn đoán hình ảnh học. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thoát vị manh tràng qua khe Winslow dẫn đến tắc ruột quai kín, không được chẩn đoán cho đến khi mở bụng thám sát. Sau đó bệnh nhân được xử trí bằng cách kéo nhẹ nhàng manh tràng ra sau khi đã giải áp manh tràng, trong lúc manh tràng vẫn ở trong hậu cung mạc nối.

2/ Giới thiệu:

• Tắc ruột thứ phát do thoát vị qua khe Winslow là một tình trạng đặc biệt hiếm gặp. Nó chỉ chiếm 0,08% của tất cả các trường hợp thoát vị. Thống kê cho thấy có ít hơn 150 trường hợp được ghi nhận cho đến nay, và ít hơn một phần ba trong số này là có liên quan đến manh tràng. Tỉ lệ tử vong vào khoảng từ 36-49%, chủ yếu là do chẩn đoán chậm trễ. Ở đây chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng của một phụ nữ với thoát vị manh tràng qua khe Winslow gây bệnh cảnh tắc ruột bán cấp. Điều chúng tôi muốn nhấn mạnh trong báo cáo này là các dấu hiệu về lâm sàng và hình ảnh học có thể giúp chẩn đoán nhanh và xác định sớm tình trạng này. Chúng tôi cũng mô tả phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trong ca lâm sàng này.

3/ Ca lâm sàng:

• Một phụ nữ 41 tuổi nhập viện với bệnh sử 2 ngày:đau bụng khởi phát từ từ, quặn cơn dữ dội ở quanh rốn, sau đó dần dần di chuyển về phía bên phải bụng. Tư thế giảm đau là nằm nghiêng phải, cong người như tư thế bào thai, hay gập người về phía trước trên sàn nhà. Ngược lại, nằm thẳng người hay duỗi bụng làm cơn đau tăng lên. Bệnh nhân đã bí đại tiện trong 3 ngày [mặc dù vẫn trung tiện được ít] và đã nôn mửa trong 2 ngày nay.
• Kết quả xét nghiệm của bà ta cho thấy bạch cầu tăng: 14,4 × 109, các kết quả khác chưa ghi nhận bất thường.
• Chụp X quang bụng không sửa soạn [Hình 1] cho thấy một tạng dãn ở ¼ trên trái bụng với sự vắng mặt của bóng hơi đại tràng ở phía bên phải của bụng. Tạng dãn này ban đầu được cho là một dạ dày phình to, nhưng khi hồi cứu lại nó được cho là manh tràng.

• Siêu âm túi mật được thực hiện để loại trừ khả năng viêm túi mật cấp, cho thấy một lượng nhỏ dịch tự do và một nang quái buồng trái được biết từ trước.
• CTscan được sử dụng để chẩn đoán. Mặc dù ban đầu được chẩn đoán như một xoắn manh tràng, nhưng sau đó khi nhìn nhận lại, cho thấy có những dấu hiệu gợi ý một tình trạng thoát vị [Hình 2 và 3].

Dựa trên các kết quả CTscan, bệnh nhân được chuyển phòng mổ với chẩn đoán xoắn manh tràng. Tuy nhiên khi mở bụng, phẫu thuật viên ghi nhận manh tràng thoát vị qua khe Winslow gây tắc ruột quai kín. Manh tràng không thể đưa ra ngoài bằng cách kéo nhẹ nhàng được, vì vậy hậu cung mạc nối đã được mở ra và manh tràng được giải áp với một thủ thuật mở ruột và hút dịch, qua đó giúp đưa manh tràng ra ngoài. Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải được thực hiện, với khâu nối bên bên để loại bỏ đoạn ruột bị tổn hại, khe Winslow vẫn để mở. Bệnh nhân hậu phẫu không có biến chứng và được xuất viện 4 ngày sau đó [hình 4 và 5].

4/ Thảo luận

• Thoát vị qua khe Winslow rất hiếm khi xảy ra và thường rất khó để chẩn đoán cả trên lâm sàng và Xquang. Dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu và triệu chứng được diễn giải, phẫu thuật thường chậm trễ dẫn đến nghẹt ruột, điều này giải thích cho tỷ lệ tử vong cao [khoảng 49%].
• Nguyên nhân dẫn đến thoát vị này vẫn chưa rõ ràng, mặc dù một số yếu tố đưa đến đã được đề xuất bởi Moynihan: [a] một đoạn mạc treo quá dài hoặc quá di động, [b] khe Winslow quá lớn, [c] không có sự dính của đại tràng lên vào thành bụng sau.
• Một điều thú vị là việc mô tả cụ thể của cơn đau có thể là dấu hiệu cơ bản giúp chẩn đoán: bà ta mô tả một cơn đau đã được cải thiện đáng kể với tư thế gập cong người [đầu gối chạm ngực là tư thế giảm đau duy nhất]: tư thế này đã mở rộng khe Winslow. Điều này đã được nhắc đến trong một số báo cáo ca lâm sàng khác, và có thể là chìa khóa giúp đạt được một chẩn đoán sớm, hoặc ít nhất là làm tăng chỉ số nghi ngờ và khuyến khích những thăm dò sâu hơn.
• Khi hồi cứu lại có một số dấu hiệu hình ảnh học có thể đã giúp cho chẩn đoán [xem hình 1-5], đã được mô tả trong y văn trước đây. Chúng bao gồm: [a] một sự vắng mặt của đại tràng trong rãnh đại tràng phải, [b] sự hiện diện của mạc treo giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới, [c] sự hiện diện của khí hoặc dịch trong hậu cung mạc nối, [d] sự hiện diện của đoạn cuối hồi tràng và đại tràng lên di lệch lên phía trên so với khoang dưới gan.
• Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi về vị trí cũ, và hầu hết các báo cáo lâm sàng mô tả có thể thực hiện được bằng một lực kéo nhẹ nhàng hoặc bằng cách mở hậu cung mạc nối để kéo tạng trở về vị trí. Tuy nhiên, do mức độ chướng nhiều trong trường hợp này, việc kéo đơn thuần là không thể và giải nén đã được thực hiện trước đó. Đây không phải là một kỹ thuật thường được sử dụng.
• Có nhiều tranh luận về phương pháp phẫu thuật để ngăn ngừa tái phát, bao gồm cắt nửa đại tràng phải, khâu đóng khe Winslow hoặc cố định manh tràng. Có rất ít bằng chứng cho thoát vị tái phát và có nhiều ý kiến cho rằng việc đóng khe Winslow dẫn đến nhiều rủi ro cho mạch máu cửa và các cấu trúc xung quanh. Do đó việc để khe Winslow bình thường là hợp lý, đặc biệt là trong trường hợp này, phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải được thực hiện.
• Tóm lại, đây là một ca lâm sàng hiếm gặp và thú vị, mà tiên lượng tử vong có thể cao do chẩn đoán sai và điều trị chậm trễ. Đây là một bệnh lý cần được biết đến rộng rãi hơn nữa để nâng cao nhận thức của phẫu thuật viên về các dấu hiệu gợi ý bệnh trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Điều cần quan tâm đặc biệt trong trường hợp này là tư thế giảm đau bằng cách gập cong người về trước, nếu được khai thác tốt trong phần hỏi bệnh sử có thể giúp hướng bác sĩ lâm sàng đến một tình trạng đòi hỏi chẩn đoán và điều trị khẩn cấp, qua đó giúp làm giảm tỷ lệ tử vong.

5/ Tài liệu tham khảo:

Read Full Post »

Video liên quan