Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm không Steroid [NSAIDs] trên bệnh nhân điều trị nội tại Khoa Khớp – Bệnh viện Quân y 103 năm 2019
05/05/2021
[Visited 432 times, 1 visits today]
Bài viết cùng chủ đề
Bài viết liên quan
LỜI CẢM ƠNTrên thực tế không có sự thành công nào mà không gắn liền với những sự hỗtrợ, giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác. Trong suốtthời gian từ khi bắt đầu học tập ở giảng đường đại học đến nay, em đã nhận đượcrất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, gia đình và bạn bè. Với lòng biếtơn sâu sắc nhất, em xin gửi đến quý Thầy Cô ở Khoa Dược và Điều Dưỡng trườngĐại học Tây Đô đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt vốn kiếnthức quý báu cho em trong suốt thời gian học tập tại trường.Để hoàn thành tốt đề tài “Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Thuốc Kháng ViêmNon-Steroid tại Khoa Khám – Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Vĩnh Thạnh Thành Phốcần Thơ”, em xin chân thành cám ơn Cô DS Giang Thị Thu Hồng giảng viênhướng dẫn trực tiếp cho em, bên cạnh đó em xin chân thành cám ơn BSCKI.Nguyễn Chính Quyền, DS Trần Bá Phước, DS Võ Quốc Chương, Ks Lê Tuấn Điềnđã tạo điều kiện giúp đỡ cho em hoàn thành tiểu luận tốt nghiệp này.Sau cùng, em xin kính chúc quý Thầy Cô trong khoa Dược và Điều DưỡngTrường Đại học Tây Đô, Tập thể Khoa Khám, Tổ tin học, Khoa dược Bệnh ViệnĐa Khoa huyện Vĩnh Thạnh thật dồi dào sức khỏe, niềm tin để tiếp tục thực hiện sứmệnh cao đẹp của mình là truyền đạt kiến thức cho thế hệ mai sau.Trân trọng kính chào!Vĩnh Thạnh, ngày tháng năm 2018Sinh viên thực hiệnTRẦN VĂN ĐỨCiLỜI CAM ĐOANEm xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của em. Các số liệu, kết quảnêu trong tiểu luận là trung thực và em đã tổng hợp, phân tích số liệu, chưa từngđược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.Cần Thơ, ngàythángnăm 2018Sinh viên thực hiệnTRẦN VĂN ĐỨCiiTÓM TẮTĐề tài “Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Thuốc Kháng Viêm Non – Steroidtại Khoa Khám, Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Vĩnh Thạnh Thành Phố CầnThơ” được thực hiện nhằm khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm NonSteroid tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh.Đề tài đã sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu với mô tả không đốichứng trên hồ sơ lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh án thuộc Phòng kế hoạch tổnghợp-Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh. Theo kết quả khảo sát, các bệnh cơxương khớp mà người bệnh phải vào điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện VĩnhThạnh khá phong phú, gồm 17 nhóm bệnh. Trong đó viêm khớp dạng thấp chiếm20 %, các bệnh viêm đa khớp, viêm, đau các khớp chiếm 23 %, thoái hóa khớp vàcột sống chiếm 35 %, các bệnh còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều.Người nhiều tuổi chiếm đa số từ 40 tuổi trở lên, chiếm 85 %, trong đó ở lứatuổi từ 51 đến 60 tuổi có tỷ lệ người mắc cao nhất chiếm 31 %, lứa tuổi trên 60 tuổitrở lên chiếm 42 %, điều này là phù hợp với dịch tễ của các bệnh về cơ, xương,khớp. Theo nghiên cứu của TS. Đoàn Văn Đệ [Bệnh học nội khoa Học Viện QuânY [HVQY]] thoái hoá khớp có biểu hiện đau chiếm 10 % tổng số người bị thoáihoá. Nếu trên 60 tuổi có 60 % số người bị thoái hoá khớp ở các mức độ khác nhau.Trung bình cứ 3 người dân thì có một người có đau xương, khớp và 50 % số ngườinày phải khám bệnh và phải dùng thuốc. [18]Người bệnh là nữ giới chiếm đến 62 % trong tổng số mẫu nghiên cứu, do làngười bệnh vào viện bị các bệnh như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêmđa khớp… chiếm số lượng lớn, điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh về tuổi vàgiới.Tình trạng người bệnh vào viện phần lớn đều có triệu chứng mệt, đau nhứccác khớp, hạn chế vận động…vì vậy người bệnh đều được sử dụng các thuốc giảmđau chống viêm không steroid. Việc sử dụng hợp lý những thuốc này đã góp phầnrất lớn để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm bớt chi phí và thời gian nằm viện củangười bệnh.Số người cần dùng thuốc chống viêm không steroid ngày càng tăng, viêmkhớp dạng thấp chiếm khoảng 1-2 % dân số, thoái hóa khớp có biểu hiện đau chiếm10 % tổng số người bị thoái hóa. Trung bình cứ 3 người dân có một người đauxương, khớp và 50 % số người này phải khám bệnh và phải dùng thuốc. [9]Các loại thuốc NSAID gặp trong mẫu khảo sátiiiDẫn chất oxicam: meloxicam [Mebilax 7,5 mg, 15 mg]; dẫn chất acidphenylacetic như diclofenac 50 mg, 75 mg; dẫn chất acid salicylic như Aspirin PH8và Aspegic; dẫn chất anilin như paracetamol.Mặc dù có lợi ích lớn, phạm vi sử dụng ngày càng rộng nhưng việc dùngthuốc giảm đau chống viêm không steroid cũng bị giới hạn do một số yếu tố nguycơ gây tác dụng phụ của thuốc. Các thuốc dùng kèm để giảm tác dụng phụ phần lớnlà các thuốc chống loét đường tiêu hóa. Các tai biến xảy ra chỉ gặp ở đường tiêuhóa, có 124 trường hợp trong quá trình điều trị. Trong đó ở nhóm người bệnh đượcchỉ định dùng kèm thuốc chống loét thì tỷ lệ xảy ra tai biến thấp hơn so với tỷ lệ taibiến xảy ra ở nhóm không dùng kèm thuốc chống loét.Kết quả sau điều trị: đa số người bệnh là người nhiều tuổi, có mắc kèm cácbệnh khác nên khi vào điều trị được kê cho nhiều loại thuốc thuộc các nhóm khácnhau, để điều trị bệnh, và nâng cao thể trạng bằng các thuốc bổ, cung cấp dinhdưỡng; sau đợt điều trị số bệnh nhân đạt kết quả đỡ, giảm, chiếm tỷ lệ cao. Dùngthuốc chống viêm không steroid đã cải thiện chất lượng cuộc sống của hàng triệubệnh nhân bị bệnh khớp và các bệnh có đau-viêm mạn tính khác. [18]ivMỤC LỤCTênTrangLỜI CẢM ƠNLỜI CAM ĐOANTÓM TẮTDANH SÁCH BẢNGDANH SÁCH HÌNHDANH MỤC TỪ VIẾT TẮTCHƯƠNG 1. MỞ ĐẦUCHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI TIỆU2.1 Tổng quan về thuốc giảm đau chống viêm non-steroid2.1.1 Định nghĩa thuốc giảm đau chống viêm non-steroid2.1.2 Cơ chế và tác dụng chínhiiiiiiviiviiiix133342.1.3 Tác dụng không mong muốn2.1.4 Chỉ định chung của NSAID2.1.5 Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID89102.1.6 Phân loại các thuốc NSAID112.2. Tổng quan về các thuốc NSAID thường dùng tại Bệnh viện đa khoahuyện Vĩnh Thạnh2.2.1 Dẫn chất acid salicylic2.2.2. Dẫn chất acid phenylacetic2.2.3 Dẫn chất oxicam2.2.4 Dẫn chất aminophenol2.2.5 Dẫn chất coxib2.3 Một số đặc điểm về bệnh xương khớp121214151718222.3.1 Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp2.3.2 Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp2.3.3 Điều trị các bệnh lý về xương khớpCHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU3.1 Đối tượng nghiên cứu3.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ3.2 Phương pháp nghiên cứu2222242525252525v3.2.1 Phương pháp chọn mẫu253.2.2 Cỡ mẫu3.2.3 Phương pháp thu thập số liệu26263.2.4 Phương pháp xử lý số liệu3.2.5 Y đức2626CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN4.1 Kết quả về đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu4.1.1 Tuổi và giới2727274.1.2 Xác định tỉ lệ bệnh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa huyệnVĩnh Thạnh được chỉ định thuốc Non-steroid4.1.3 Bệnh xương khớp mắc phải trong mẫu khảo sát4.1.4 Bệnh mắc kèm khác4.1.5 Thời gian mắc bệnh282931324.2 Kết quả về thực trạng sử dụng thuốc NSAID4.2.1 Các loại thuốc NSAID thường sử dụng trong toa thuốc [01/BV]4.2.2 Thời gian sử dụng thuốc kháng viêm NSAID trên 1 đơn3333354.2.3 Tỉ lệ phối hợp các thuốc NSAID với nhau trong đơn thuốc4.2.4 Các thuốc khác [thuốc bổ, thuốc điều trị bệnh mắc kèm]37384.2.5 Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ394.2.6 Tỉ lệ đơn thuốc NSAID có tác dụng giữ nước trên bệnh nhân cao huyết áp 404.3 Kết quả về đánh giá điều trị4.3.1 Các ADR đã gặp của thuốc NSAID4.3.2 Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID4.4 Kết quả đề xuất các biện pháp tăng cường quản lý dược đối với nhómthuốc kháng viêm Non-steroid4.4.1 Đánh giá nguy cơ đường tiêu hóa4.4.2 Đánh giá nguy cơ tim mạch4141424.4.3 Đánh giá nguy cơ tiết niệuCHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ5.1 Kết luận5.2 Đề nghịTÀI LIỆU THAM KHẢO4950505154vi454647DANH SÁCH BẢNGBảngTên bảngTrangBảng 2.1Phân loại một số thuốc NSAID thông dụng11Bảng 2.2Bảng 4.1Bảng 4.2Bảng 4.3Phân loại thuốc NSAID trúng thầu năm 2017Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẩu nghiên cứuBệnh nhân đến khám bệnh năm 2017Các bệnh xương khớp mắc phải12272829Bảng 4.4Bệnh mắc kèm31Bảng 4.5Bảng 4.6Bảng 4.7Thời gian mắc bệnhCác loại thuốc NSAID gặp trong toa thuốc khảo khácThời gian sử dụng thuốc NSAID323335Bảng 4.8Bảng 4.9Bảng 4.10Phối hợp các thuốc NSAID với nhauCác thuốc dùng kèmCác thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ373839Bảng 4.11Đơn thuốc NSAID có tác dụng giữ nước trên bệnh nhâncao huyết áp40Bảng 4.12Bảng 4.13Các ADR đã gặpCách dùng thuốc NSAID4142Bảng 4.14Bảng 4.15Bảng 4.16Tỷ lệ dùng kèm các thuốc chống loétTỷ lệ người bị tai biến tiêu hóaKết quả điều trị của người bệnh434344viiDANH SÁCH HÌNHHìnhTên hìnhTrangHình 2.1Hình 2.2Hình 2.3Vai trò của Enzym cyclooxygenase và lipoxygenaseCơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAIDCơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc NSAID457Hình 2.4Hình 4.1Cơ chế chống kết dính tiểu cầu của AspirinSự phân bố về giới của người bệnh827Hình 4.2Hình 4.3Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc Non-steroidCác bệnh xương khớp mắc phải2830Hình 4.4Hình 4.5Hình 4.6Hình 4.7Hình 4.8Hình 4.9Hình 4.10Tỉ lệ các loại thuốc NSAID gặp trong mẫu khảo sátThời gian sử dụng thuốc kháng viêmTỉ lệ phối hợp thuốc kháng viêm NSAIDĐơn thuốc NSAID/Bệnh nhân cao huyết ápĐánh giá nguy cơ sử dụngĐánh giá nguy cơ đường tiêu hóaĐánh giá nguy cơ trên tim mạch34353740454647Hình 4.11Đánh giá nguy cơ trên tiết niệu49viiiDANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTên viết tắtTên đầy đủASASTiêu chí đáp ứng trong viêm cột sống dính khớpADRHVQYGNPPHCNAdverse Drug Reactions [Phản ứng có hại của thuốc]Học viện Quân yGross National Product [Tổng sản phẩm quốc gia]Phục hồi chức năngNSAIDNon Steroid Anti-Inflammatory Drug [Thuốc chống viêmCYPPGNon-Steroid]50 loại enzymes Cytochrom P thuộc nhóm monooxygenaseProstaglandinCOXLOXACRCyclooxygenaseLipooxygenaseAmerican College of Rheumatology [Hội thấp khớp học Mỹ]HIVHuman Immunodeficiency Virus [Virus gây suy giảm miễndịch ở Người]G6PDKHTHGlucose-6-phosphat dehydrogenasePhòng kế hoạch tổng hợpDSDSCKBSCKKSVKDTTHK&CSDKDược sĩDược sĩ chuyên khoaBác sĩ chuyên khoaKỹ sưViêm khớp dạng thấpThoái hóa khớp & cột sốngĐau khớpVQKVVKCoChVKCuChauVKGLXHTVKCXDVDKTDKGViêm quanh khớp vaiViêm khớp cổ chânViêm khớp cùng chậuViêm khớp gốiLoãng xươngHoại tử vô khuẩn chỏm xương đùiViêm đa khớpTràn dịch khớp gốiixGutGútVMHDVDBGViêm màng hoạt dịchViêm điểm bám gânVCLDCViêm cơLoạn dưỡng cơVGCNDVWOMACViêm gân cơ nhị đầu vaiĐại học Western Ontario và McMaster [Chỉ số tổng hợp cácđại lượng đo lường về đau]xCHƯƠNG 1. MỞ ĐẦUTuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ người có tuổi lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi]trong cộng đồng cũng ngày càng tăng. Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tếThế giới, người cao tuổi đang chiếm 11–12 % dân số, ước tính đến năm 2020 consố này sẽ lên đến 17 %, thậm chí có thể lên tới 25 % ở các nước Âu, Mỹ. Tuổi thọtăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi và tuổi già đã trở thành thách thức củanhân loại. Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc biệt là cho người cótuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mụctiêu quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn chuyển tiếp sang thiên niên kỷmới.Một trong những căn bệnh đeo đẳng cuộc sống của con người khó có thể điềutrị khỏi đó là các bệnh lý về xương khớp [chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở các nước pháttriển và đang phát triển]. Các bệnh tuy ít gây tử vong nhưng gây đau đớn kéo dàicho hàng trăm triệu người, bệnh thường kéo dài và có thể gây tàn phế cho nhiềungười. Nhóm bệnh lý này gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạnchế hoạt động hàng ngày. Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vìsự gia tăng tuổi thọ... Ngoài tác động rất lớn về kinh tế, xã hội, các bệnh xươngkhớp còn ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý tình cảm của con người. Chỉ riêng ở Mỹ,thiệt hại do nghỉ việc, giảm năng suất lao động của các bệnh xương khớp tươngđương với 2,5 % tổng sản phẩm quốc gia [GNP] các bệnh xương khớp ảnh hưởnghàng trăm triệu người, mà ước tính tiêu tốn của xã hội tới 215 tỷ USD hàng năm.Tạo ra một gánh nặng cho gia đình và xã hội. [21]Các thuốc giảm đau chống viêm Non-Steroid là những thuốc được lựa chọnđầu tiên trong điều trị các bệnh xương khớp, với các tác dụng giảm đau, chốngviêm. Được sử dụng với nhiều chế phẩm, biệt dược và nhiều dạng bào chế rấtphong phú. Do hiểu biết về cách sử dụng của từng dạng bào chế của người dân nóichung còn nhiều hạn chế dẫn đến hiệu quả điều trị nhiều khi không đạt được nhưmong muốn. Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân tại các bệnh việnnhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của người đi trước truyền lại, và có thể cònvì lợi nhuận kinh tế, chưa chú trọng nhiều về lựa chọn loại thuốc, dạng thuốc vàhướng dẫn sử dụng hợp lý cho từng người bệnh theo đúng nguyên tắc sử dụngthuốc. Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc giảm đau chống viêm Non-Steroid trong điềutrị tại bệnh viện như thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt và hạn chế các tác dụng phụcủa thuốc là một vấn đề luôn được quan tâm.1Bệnh viện Đa Khoa Huyện Vĩnh Thạnh Thành phố Cần Thơ là một bệnh việnđa khoa loại II thuộc tuyến huyện, phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân huyệnmà còn cho cả người dân các huyện lân cận trong Thành phố Cần Thơ và các tỉnhlân cận như Kiên Giang, An Giang… với đặc điểm bệnh nhân đa phần là người lớntuổi. Do trình độ dân trí và mức sống nói chung còn thấp, nên việc quan tâm đếnsức khỏe, phát hiện bệnh và dùng thuốc thường là hạn chế. Trong danh mục thuốcđiều trị các bệnh về xương khớp của bệnh viện, thì nhóm thuốc giảm đau, chốngviêm Non-Steroid chiếm tỷ lệ khá cao trong kinh phí thuốc hàng năm. Đây là mộtnhóm thuốc đầu tay của các thầy thuốc để làm giảm đau đớn cho người bệnh,nhưng nhóm thuốc này cũng có rất nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gâyra những tác dụng không mong muốn, những tai biến đáng tiếc.Theo qui chế Dược của Việt Nam, thuốc kháng viêm Non-Steroid là thuốcphải kê đơn ngoại trừ paracetamol và aspirin là không phải kê đơn, nhưng một sốbệnh nhân có thói quen không tái khám mà vẫn sử dụng lại đơn thuốc cũ hay mượnđơn thuốc của những người quen có triệu chứng bệnh giống mình rồi tự đến nhàthuốc để mua, đưa đến việc sử dụng thuốc kháng viêm Non-Steroid ở ngoài cộngđồng ngày càng nhiều dẫn đến những tai biến rất nghiêm trọng do tác dụng phụ củathuốc kháng viêm Non-Steroid gây ra như loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết đườngtiêu hóa v.v…Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh trong năm 2017 và quí 1/2018 đã sửdụng lượng thuốc kháng viêm Non-Steroid khá nhiều để điều trị trong các bệnh vềkhớp, cột sống và phối hợp với một số thuốc kháng sinh để điều trị nhiễm trùng. Vìvậy đề tài “Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Thuốc Kháng Viêm Non–Steroid tạiKhoa Khám, Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Vĩnh Thạnh Thành Phố Cần Thơ”được thực hiện với các mục tiêu sau:- Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng viêm Non-Steroid tại Khoa Khám,Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thạnh Thành Phố Cần Thơ.- Đề xuất các biện pháp tăng cường quản lý dược đối với nhóm thuốc khángviêm Non-Steroid.2CHƯƠNG 2. LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU2.1 Tổng quan về thuốc giảm đau chống viêm non-steroidHyppocrates người được coi là ông tổ của nghề y, đã phát hiện ra tác dụnggiảm đau hạ sốt của nước chiết xuất từ vỏ cây liễu [còn gọi là cây thùy dương]. Đếnnăm 1899, sản phẩm aspirin đầu tiên của hãng Bayer được lưu hành trên thị trường.Sau aspirin, là phenylbutason [1949] và indomethacin [1963] được tổng hợp. Tiếptheo là sự ra đời của hàng loạt thế hệ thuốc NSAID khác như: ibuprofen [1969],fenoprofen [1970], ketoprofen [1973], naproxen [1974], acid tiaprofenic [1975],sulidac [1976], diflunisal [1977], piroxicam [1981], nimesulide [1983], acemetacin[1985], tenoxicam [1987], meloxicam [1996], và gần đây là celecoxib, rofecoxib[1998]...2.1.1 Định nghĩa thuốc giảm đau chống viêm non-steroidCác thuốc chống viêm Non-Steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc khác nhauvề cấu trúc hóa học. Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chốngviêm ở những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các Opiat và trong cấu tạo củachúng không có cấu trúc Steroid, do đó được gọi là các thuốc chống viêm NonSteroid [Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID], và không có tác dụnghormon. [3].Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thànhProstaglandin. Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh lýcủa cơ thể. Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hóa họckhác như serotonin, bradikinin, histamin…ở ngọn sợi cảm giác [ngoại vi] nên cácthuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi. [6]Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trộihơn hoặc không có một tác dụng nào đó [paracetamol không có tác dụng chốngviêm] nhưng cùng một cơ chế tác dụng. [3]32.1.2 Cơ chế và tác dụng chính2.1.2.1 Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin [PG]PG được tổng hợp ở màng tế bào [tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến tụy,thận, …] từ acid arachidonic qua xúc tác của Enzym cyclooxygenase [COX]. Acidarachidonic được hình thành từ phospholipid màng tế bào nhờ phospholipase A2.Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương rất thấp, chủ yếu từthức ăn và từ mô mỡ. Do đó mức độ tạo thành các PG cũng rất thấp. Nhưng khi bịkích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và chủ yếu là từphospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây viêm, gây sốt, gây đau kíchthích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa có khả năng gây ra, vừa cókhả năng làm tăng viêm, sốt, đau.Phospholipid màngPhospholipase A2Acid arachidonicCOX 1Thromboxan A 2COX 2ProstaglandinProstaglandinsinh lýgây viêmKết tập- Tăng bài tiết chất nhàytiểu cầu- Tăng sức lọc cầu thậnLOXLeukotrien-Viêm dạ dày- ViêmCo thắt phế quảnHình 2.1 Vai trò của Enzym cyclooxygenase [COX]và lipooxygenase [LOX] [4]PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây viêmđều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acidarachidonic dưới tác dụng của COX. PGE-2 và Prostacyclin [PGI-2] làm giãn tiểu4động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những ngọn dâythần kinh đi tới [afferent] gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổviêm. PGE-1 gây sốt, PGF-2α gây co cơ trơn phế quản rất mạnh; ngược lại, PGE-1,PGE2 làm giãn phế quản. Ngoài ra, PGE-2 và PGE-2α làm tăng biên độ và tần sốco bóp của tử cung có thai. [16]Cơ chế tác dụng chủ yếu của nhóm thuốc là ức chế enzym Cyclooxygenase.[3]2.1.2.2 Cơ chế và tác dụng chống viêm của NSAIDCơ chế chống viêmCác thuốc NSAID đều ức chế enzyme COX ngăn cản tổng hợp Prostaglandinlà chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm [đây là cơ chếquan trọng nhất]. [2]Phospholipid màngThuốc chống viêmPhospholipase A 2Acid arachidonicLipooxygenase[-]CyclooxygenaseLeucotrienC. D. Ekhông SteroidProstaglandinB4ViêmCo thắt phế quảnHình 2.2: Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID [2]Người ta tìm ra 2 loại enzym COX: COX-1 và COX-2, COX-1 có nhiều ở cáctế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quantrong cơ thể, duy trì cân bằng nội mô, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong khi đóCOX-2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gâyviêm. [2]5Đa số các NSAID ức chế cả COX-1 và COX-2, ít có tác dụng lựa chọn trênCOX-2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác dụng gây viêm loétdạ dày. Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm có tác dụngchọn lọc lên enzym COX để thuốc không ảnh hưởng tới chức năng sinh lý bìnhthường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì được tác dụng chốngviêm. [2]Tác dụng giảm đauThuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở cácreseptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đaudo viêm. Khác với các thuốc giảm đau trung ương [nhóm opiat], thuốc giảm đau,hạ sốt, chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trongnội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùngkéo dài.Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF-2, làm giảm tính cảm thụcủa ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm nhưbradykinin, serotonin. [2]6Tác dụng hạ sốtPyrogen ngoạilaiBạch cầuPyrogen nội tại[+]Cyclo-oxygenaseTrung[-]THUỐCHẠ SỐT[-]khuđiềuhòathânPhospholipitmàngA.arachidonicPG [E1, E2]TKTƯ-Rung cơ;-Tăng hô hấp.TKTV-Co mạch;-Tăng chuyển hóa.GÂY SỐTHình 2.3 Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc NSAID [15]7nhiệtTác dụng chống kết tập tiểu cầuHình 2.4 Cơ chế chống kết dính tiểu cầu của aspirin [2]Các tác dụng khácNgoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân hủy protein, ngăncản quá trình biến đổi protein làm vững bền màng lysosom và đối kháng tác dụngcác chất trung gian hóa học như bradykinin, histamin, serotonin, ức chế hóa hướngđộng bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm, ngăn cản quá trình kếthợp kháng nguyên và kháng thể, hủy fibrin. [2]2.1.3 Tác dụng không mong muốnTác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tácdụng ức chế tổng hợp PG. [2]82.1.3.1 Tác dụng trên tiêu hóaKích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêuhóa, … nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE-1 và PGE-2 làm giảm tiếtchất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâmlấn. [2]2.1.3.2 Tác dụng trên máuKéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu vàgiảm prothrombin. Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu không nhìnthấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu. [2]2.1.3.3 Tác dụng trên thậnDo ức chế PGE-2 và PGI-2 [là những chất có vai trò duy trì dòng máu đếnthận] nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫnđến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ. [2]2.1.3.4 Tác dụng trên hô hấpGây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở ngườihen phế quản. Nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonictăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leukotrien gây co thắt phế quản. [2]2.1.3.5 Các tác dụng không mong muốn khácMẫn cảm [ban da, mề đay, sốc quá mẫn].Gây độc với gan.Gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéodài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăngco bóp tử cung. [2]2.1.4 Chỉ định chung của NSAIDGiảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các loại đaucó kèm viêm.Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt.Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn [viêm khớp dạng thấp, thấp khớpcấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gút]. [2]92.1.5 Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID [1]2.1.5.1 Cách uống thuốcCác thuốc NSAID [trừ paracetamol] gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hóanên những thuốc này được chỉ định uống sau bữa ăn. Đối với những thuốc bị thứcăn làm giảm hấp thu [aspirin] thì nên chọn dạng bào chế thích hợp như viên sủi,viên bao tan ở ruột…hay trước khi uống nên dùng hồ tinh bột, cháo loãng hoặc sữađể bao đường tiêu hóa trước.Đối với viên nén trần thì phải uống sau bữa ăn, nhai kỹ viên và kèm theo uốngnhiều nước [khoảng 200 ml nước] để giảm thời gian lưu thuốc ở dạ dày.Đối với viên bao tan ở ruột thì nên uống xa bữa ăn [khoảng 30 phút trước khiăn hoặc 2 giờ sau khi ăn, vì nếu uống cùng thức ăn thuốc có thể lưu lại ở dạ dày lâu[từ 1-8 giờ] dễ làm màng bao viên bị vỡ.Đối với viên sủi, thuốc bột khi pha thành dung dịch thì có thể uống trước haysau bữa ăn, bởi vì dạng dung dịch thuốc không bị cản trở bởi thức ăn mà nhanhchóng được chuyển xuống ruột nên tránh được tác dụng kích ứng dạ dày.Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước. Lượng nước lớn có tác dụng làmtăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóatốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn.2.1.5.2 Cách lựa chọn dạng bào chếDựa vào ưu nhược điểm của các dạng bào chế của các thuốc NSAID, để tránhtác dụng kích ứng dạ dày có thể dùng các dạng viên bao tan ở ruột, viên sủi, thuốcbột, thuốc đạn. Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiệntác dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.2.1.5.3 Các thuốc dùng kèm khácĐể điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, có thểdùng các nhóm sauNhóm thuốc ức chế bơm proton [omeprazol 20 mg] hoặc ức chế H-2[famotidin 40 mg] uống mỗi tối trước khi đi ngủ.Misoprostol [cytotex]: chất đồng đẳng của Prostaglandine E1 200 μg/viên, 4viên/24h, chia 4 lần; sau 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ.Các thuốc bọc niêm mạc ít hiệu quả, nếu chỉ định dùng phải dùng sau ăn 1-2giờ để tránh cản trở hấp thu thuốc chống viêm Non-Steroid.Hiện nay đã có một số thuốc ức chế COX-2, có thể giảm bớt các tai biến trênđường tiêu hóa, do đó có thể chỉ định với các đối tượng có nguy cơ cao.102.1.6 Phân loại các thuốc NSAIDDựa theo cấu trúc hóa học, nhóm thuốc mà ta có bảng phân loại sauBảng 2.1. Phân loại một số thuốc NSAID thông dụng. [2]Dẫn chấtThuốc cụ thểTác dụngAcid acetylsalicylicAcid salicylicMethylsalicylatDiflunisalPhenylbutazonPyrazolonIndolOxicamAcid propionicMetamizolNoramidopyrinIndomethacin, Sulin dacTolmentin, EtodolacPiroxicam, TenoxicamMeloxicamGiảm đau, hạ sốt, chốngviêmIbuprofen. KetoprofenNaproxen, FenoprofenFlurbiprofen, OxaprozinAcid phenylaceticDiclophenacAcid fenamicAcid MefenamicAcid meclofenamicCoxibCelecoxib, RofecoxibValdecoxibAminophenolAcetaminophenHạ sốt, giảm đauAcid floctafenicFloctafeninGiảm đauDẫn chất pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu,thận [suy tủy] và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng StevensJohnson.Acetaminophen là một chất thuốc nhóm NSAID nhưng không có tác dụngchống viêm, có một số tài liệu xếp vào các thuốc giảm đau không thuộc nhómopiat.112.2. Tổng quan về các thuốc NSAID thường dùng tại Bệnh viện đa khoa huyệnVĩnh Thạnh Thành Phố Cần Thơ.Dựa theo cấu trúc hóa học, thuốc NSAID trúng thầu năm 2017 ta có bảngphân loại sauBảng 2.2 Phân loại thuốc NSAID trúng thầu năm 2017Dẫn chấtThuốc cụ thểTác dụngAcid salicylicAspegicGiảm đau, hạ sốtchống viêmAcid phenylaceticAspirin 81 mgDiclofenacVoltarelDiclofenac gelOxicamAminophenolMebilaxMeloxicamPartamol tabHapacolEfferanganHạ sốt, giảm đauSotraphar NotazinCoxibCelostiAgileccoxVicoxibGiảm đau, hạ sốtchống viêm2.2.1 Dẫn chất acid salicylicThuốc aspirin [7]Tên chung quốc tế: Aspirin.Biệt dược và dạng thuốc: Aspegic, viên bao tan ở ruột aspirin viên nén 81 mg.Thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm ức chế kết tập tiểu cầu.Aspirin ức chế không thuận nghịch cyclooxygenase, do đó ức chế tổng hợpprostaglandinKhả dụng sinh học uống [%]: 68±3 %.Gắn với protein huyết tương [%]: 49 %. Tăng urê máu làm giảm gắn vớiprotein huyết tương.12Ðộ thanh thải [ml/phút/kg]: 9,3 ±1,1 ml/phút/kg. Ðộ thanh thải thay đổi ởngười cao tuổi, người xơ gan.Thể tích phân bố [lít/kg]: 0,15 ± 0,03 lít/kg.Nửa đời [giờ]: 0,25±0,03 giờ. Nửa đời thay đổi ở người viêm gan.Ðào thải qua thận chủ yếu dưới dạng acid salicylic tự do và các chất chuyểnhóa liên hợp.Chỉ định:Thuốc được chỉ định để giảm các cơn đau nhẹ và vừa, đồng thời giảm sốt. Vìcó tỷ lệ cao về tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, nên aspirin hay được thay thếbằng paracetamol, dung nạp tốt hơn. Aspirin cũng được sử dụng trong viêm cấp vàmạn như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm [thoái hóa]xương khớp và viêm đốt sống dạng thấp.Nhờ có tác dụng chống kết tập tiểu cầu, aspirin được sử dụng trong dự phòngthứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những người bệnh có tiền sử về bệnh này.Chống chỉ định:Do nguy cơ dị ứng chéo, không dùng aspirin cho người đã có triệu chứng hen,viêm mũi hoặc mày đay khi dùng aspirin hoặc những thuốc chống viêm NSAIDtrước đây. Người có tiền sử bệnh hen không được dùng aspirin do nguy cơ gây henthông qua tương tác với cân bằng prostaglandin và thromboxan.Không dùng aspirin cho những người có bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu,loét dạ dày hoặc tá tràng đang hoạt động, suy tim vừa và nặng, suy gan, suy thận,đặc biệt người có tốc độ lọc cầu thận dưới 30 ml/phút và xơ gan.Tác dụng không mong muốnADR phổ biến nhất liên quanđến hệ tiêu hóa, thần kinh và cầm máu.Tần số ADR phụ thuộc vào liều. Thường gặp nhất là triệu chứng tiêu hóa và ởliều cao [trên 3 g/1 ngày].Liều lượng và cách dùng:Người lớn: [liều dùng cho người cân nặng 70 kg]Giảm đau/ hạ sốt: uống 325 mg đến 650 mg, cách 4 giờ 1 lần, nếu cần, khivẫn còn triệu chứng.Chống viêm [viêm khớp dạng thấp]: uống 3-5 g/ngày, chia làm nhiều liềunhỏ.Đa số người bị viêm khớp dạng thấp có thể được kiểm soát bằng aspirin đơnđộc hoặc bằng các thuốc chống viêm NSAID khác.132.2.2. Dẫn chất acid phenylaceticThuốc diclofenac [7]Biệt dược: Diclofenac, VoltarelDạng thuốc: viên nén 50 mg, 75 mg, ống tiêm 75 mg/2ml, gel bôi ngoài da.Diclofenac được dùng chủ yếu dưới dạng muối natri. Muối diethylamoni vàmuối hydroxy ethylpyrolidin được dùng bôi ngoài. Dạng base và muối kali cũngđược dùng làm thuốc uống. Liều lượng diclofenac được tính theo diclofenac natri.Chỉ định:Điều trị dài ngày viêm khớp mạn, thoái hóa khớp.Thống kinh nguyên phát.Đau cấp [viêm sau chấn thương, sưng nề] và đau mạn.Viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên.Chống chỉ định: [7]Quá mẫn với diclofenac, aspirin hay thuốc NSAID khác [hen, viêm mũi, màyđay sau khi dùng aspirin].Loét dạ dày tiến triển.Người bị hen hay co thắt phế quản, chảy máu, bệnh tim mạch, suy thận nặnghoặc suy gan nặng.Người đang dùng thuốc chống đông coumarin.Người bị suy tim ứ máu, giảm thể tích tuần hoàn do thuốc lợi tiểu hay do suythận, tốc độ lọc cầu thận < 30 ml/phút [do nguy cơ xuất hiện suy thận].Người bị bệnh chất tạo keo.Người mang kính sát tròng.Liều lượng và cách dùngTùy theo nhu cầu và đáp ứng của từng cá nhân và cần phải dùng liều thấpnhất có tác dụng. Trong trị liệu dài ngày, kết quả phần lớn xuất hiện trong sáu thángđầu và thường được duy trì sau đó.Viêm đốt sống cứng khớp: uống 100-125 mg/ngày, chia làm nhiều lần [25mg, 4 lần / ngày, thêm 1 lần 25 mg vào lúc đi ngủ nếu cần].Thoái hóa [hư] khớp: uống 100-150 mg/ngày, chia làm nhiều lần [50 mg, 2-3lần/ngày, hoặc 75 mg/lần, 2 lần/ngày]. Điều trị dài ngày: 100 mg/ngày; không nêndùng liều cao hơn.Hư khớp: 100 mg/ngày, uống làm một lần vào buổi tối trước lúc đi ngủ hoặcuống 50 mg, ngày 2 lần.14Viêm khớp dạng thấp: Viên giải phóng kéo dài natri diclofenac, viên giảiphóng nhanh kali diclofenac hay viên bao tan ở ruột: 100-200 mg/ngày, uống làmnhiều lần [50 mg, ngày 3 hoặc 4 lần, hoặc 75 mg, ngày 2 lần].Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: Trẻ em từ 1-12 tuổi: 1-3 mg/kg/ngày, chialàm 2-3 lần.Đau sau mổ: 75 mg, tiêm bắp ngày 2 lần; hoặc 100 mg, đặt thuốc vào trựctràng ngày 2 lần.Đau trong ung thư: 100 mg, ngày 2 lần.Tương tác thuốcDiclofenac có thể làm tăng hay ức chế tác dụng của các thuốc khác.Không nên phối hợp diclofenac vớiThuốc chống đông theo đường uống và heparin: nguy cơ gây xuất huyết nặng.Diclofenac và các thuốc NSAID khác có thể làm tăng tác dụng phụ lên hệthần kinh trung ương của kháng sinh nhóm quinolon, dẫn đến co giật.Aspirin hoặc glucocorticoid: làm giảm nồng độ của diclofenac trong huyếttương và làm tăng nguy cơ cũng như làm tăng nghiêm trọng tổn thương dạ dàyruột.Diclofenac làm tăng nồng độ của digoxin trong huyết thanh và kéo dài T1/2của digoxin.Diclofenac làm tăng độc tính của methotrexat.Có thể dùng diclofenac với các thuốc sau nhưng phải theo dõi sát người bệnh:như cyclosporin, thuốc chữa tăng huyết áp, thuốc chống toan, cimetidin,probenecid.2.2.3 Dẫn chất oxicamThuốc meloxicam [7]Biệt dược: Mebilax, MeloxicamViên nén 7,5mg, 15 mg, ống tiêm 15 mg/1,5 mlTính chọn lọc ức chế COX-2 so với COX-1 chỉ gấp khoảng 10 lần. Trongthực nghiệm lâm sàng, meloxicam ít có tác dụng phụ về tiêu hóa so với các thuốcức chế không chọn lọc COX. Mức độ ức chế COX-1 của meloxicam phụ thuộc vàoliều dùng [liều 7,5 mg/ngày ít gây tai biến hơn liều 15 mg/ngày] và sự khác nhaugiữa các người bệnh.Meloxicam hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng đường uống đạt 89% so với đường tiêm tĩnh mạch, thức ăn ít ảnh hưởng đến sự hấp thu. Sự hấp thudưới dạng viên nén, viên nang, viên đạn đặt trực tràng tương đương nhau.15