| Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở KCB. |
Theo dự thảo, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [KCB] theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.
Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
Dự thảo cũng nêu rõ, quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp: a- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; b- Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách Nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; c- Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Quy định thanh toán thuốc đối với một số cơ sở KCB
Bên cạnh đó, dự thảo cũng nêu rõ quy định thanh toán thuốc đối với một số cơ sở KCB. Theo đó, quy định thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở KCB tuân thủ các nguyên tắc trên, đồng thời theo một số quy định trong các trường hợp cụ thể.
Cụ thể, đối với cơ sở KCB Nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm Xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở KCB này theo hạng bệnh viện phù hợp.
Đối với các cơ sở KCB Nhà nước thuộc hệ thống Quân đội, Công an, Cơ yếu có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở KCB và Bảo hiểm Xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở KCB này theo hạng bệnh viện phù hợp.
Trường hợp cơ sở KCB thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó, bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn và các thuốc có quy định điều kiện tại Cột 8 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, Quỹ BHYT thanh toán thuốc vượt hạng khi được cấp có thẩm quyền theo quy định phê duyệt.
Mời bạn đọc xem toàn văn dự thảo và góp ý tại đây.
Minh Đức
PhuthoPortal - BHXH Việt Nam vừa có Công văn số 2568/BHXH-CSYT về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh [KCB] bảo hiểm y tế [BHYT] theo giá dịch vụ y tế. BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương kiểm tra rà soát các chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ, xác định số tiền được thanh toán, số tiền không chấp nhận thanh toán để thực hiện thanh toán bổ sung các chi phí chưa được cơ quan BHXH thanh toán vào kỳ quyết toán của năm 2019.
Người dân thanh toán chi phí KCB BHYT
Tại công văn này, BHXH Việt Nam nêu rõ, thực hiện Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ tại phiên họp thường kỳ tháng 4/2019 về việc giải quyết khó khăn vướng mắc trong việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Tài chính và Thông tư số 37/2018/TT-BYT, ngày 17/6/2019 Bộ Y tế có Công văn số 3385/BYT-KH-TC về việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ y tế. BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố nghiên cứu, thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 3385/BYT-KH-TC, trong đó lưu ý một số nội dung
Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, tổng chi phí cơ quan BHXH tạm thời chưa chấp nhận thanh toán với cơ sở KCB năm 2017 là hơn 2.206 tỷ đồng. Đồng thời, tại Thông báo số 860/TB-KTNN ngày 28/12/2018, Kiểm toán Nhà nước kiến nghị chưa chấp nhận thanh toán chi phí năm 2017 số tiền là trên 738 tỷ đồng.
Đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB kiểm tra, rà soát lại chi phí, trước khi thực hiện thanh toán có biên bản xác nhận số tiền chưa được cơ quan BHXH thanh toán, số tiền đã được cơ quan BHXH thanh toán, số tiền trùng lặp và số tiền ngày giường nằm ghép không thanh toán [nếu có].
BHXH các tỉnh xác định các trường hợp người bệnh nằm ghép để thanh toán theo đúng quy định tại Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính.
Việc xác định số ngày giường người bệnh nằm ghép căn cứ vào số người bệnh nằm điều trị nội trú trong ngày [bao gồm cả người bệnh BHYT và người bệnh dịch vụ] và số giường bệnh thực kê tại từng thời điểm tại mỗi khoa phòng điều trị, BHXH các tỉnh yêu cầu cơ sở KCB cung cấp và xác nhận trong biên bản số ngày giường của người bệnh dịch vụ làm căn cứ tính toán, xác định ngày giường nằm ghép của người bệnh BHYT.
Chi phí liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán năm 2018 và thực hiện kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước
BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB tổng hợp, rà soát ký biên bản xác nhận số tiền chưa thanh toán như sau: Số tiền liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán năm 2018 [bao gồm các chi phí: tiền khám, tiền giường, tiền dịch vụ kỹ thuật vượt định mức, tiền vật tư y tế, hóa chất cơ sở KCB không xuất ra sử dụng theo định mức tính giá tương tự].
Số tiền chưa thanh toán theo hướng dẫn tại Công văn số 288/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc thực hiện kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước [xác định cụ thể số tiền và theo từng năm]
Số tiền liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán [năm 2017, 2018] theo hướng dẫn tại Công văn số 1088/BHXH-CSYT ngày 05/4/2019 của BHXH Việt Nam về việc chấn chỉnh công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. [Đối với tiền giường nằm ghép, BHXH Việt Nam yêu cầu thực hiện xác định, thanh toán theo hướng dẫn tại Mục 1 của Công văn này].
BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương kiểm tra rà soát các chi phí nêu trên, xác định số tiền được thanh toán, số tiền không chấp nhận thanh toán, đồng thời chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu, thực hiện thanh toán bổ sung các chi phí chưa được cơ quan BHXH thanh toán vào kỳ quyết toán của năm 2019.
Về vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính và Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số 15/2018/TT-LT của Bộ Y tế, tại Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ tại phiên họp thường kỳ tháng 4/2019 nêu rõ, Chính phủ thống nhất với đề nghị của Bộ Y tế.
Bộ Y tế hướng dẫn để BHXH Việt Nam khẩn trương thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế theo đúng quy định của pháp luật về giá, về BHYT theo số lượng dịch vụ đã được giám định và mức giá quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính và Bộ Y tế và Thông tư số 15/2018/TT-BYT của Bộ Y tế. Giao Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính khẩn trương rà soát, sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện những quy định bất cập về định mức kinh tế - kỹ thuật để kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế trong quý III năm 2019, trong đó quy định rõ định mức bắt buộc phải tuân thủ, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, của cơ sở KCB, tránh gây thất thoát, lãng phí quỹ BHYT.
PhuthoPortal - Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa có văn bản về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo giá dịch vụ y tế.
Theo đó, về chi phí liên quan đến định mức tính giá tạm thời chưa thanh toán năm 2017, Bảo hiểm Xã hội các tỉnh phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra, rà soát lại chi phí.
Trước khi thực hiện thanh toán có biên bản xác nhận số tiền chưa được cơ quan Bảo hiểm Xã hội thanh toán, số tiền đã được cơ quan Bảo hiểm Xã hội thanh toán, số tiền trùng lặp giữa Phụ lục 02a hoặc Phụ lục 02b với Phụ lục 01 và số tiền ngày giường nằm ghép không thanh toán [nếu có].
Bảo hiểm Xã hội các tỉnh xác định các trường hợp người bệnh nằm ghép để thanh toán theo đúng quy định tại Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính.
Việc xác định số ngày giường người bệnh nằm ghép căn cứ vào số người bệnh nằm điều trị nội trú trong ngày [bao gồm cả người bệnh bảo hiểm y tế và người bệnh dịch vụ] và số giường bệnh thực kê tại từng thời điểm tại mỗi khoa phòng điều trị. Bảo hiểm Xã hội các tỉnh yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp và xác nhận trong biên bản số ngày giường của người bệnh dịch vụ làm căn cứ tính toán, xác định ngày giường nằm ghép của người bệnh bảo hiểm y tế.
Về chi phí liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán năm 2018 và thực hiện kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước: Bảo hiểm Xã hội các tỉnh phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp, rà soát ký biên bản xác nhận số tiền chưa thanh toán liên quan đến định mức tính giá chưa thanh toán năm 2018 và theo hướng dẫn tại Công văn số 288/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019, Công văn số 1088/BHXH-CSYT ngày 05/4/2019 của BHXH Việt Nam.
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm Xã hội các tỉnh khẩn trương kiểm tra rà soát các chi phí nêu trên, xác định số tiền được thanh toán, số tiền không chấp nhận thanh toán, đồng thời chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu, thực hiện thanh toán bổ sung các chi phí chưa được cơ quan Bảo hiểm Xã hội thanh toán vào kỳ quyết toán của năm 2019.