Theo cách phân loại của Cabot và Adams, ran gồm các loại với những đặc trưng riêng như sau:
- Ran ẩm [moist rales] xuất phát từ những chất tiết tương đối lỏng trong khí đạo
- Ran khô [dry rales] [ran nổ] tạo ra từ chất tiết đặc hoặc sự rung động [vibration] của các màng.
Ran ẩm lại được chia thành các loại sau:
- Ran ẩm thô [moist coarse rales, hoặc rhonchi hoặc gurgling rales] thường gặp ở những người sắp chết hoặc quá yếu để khạc đàm khỏi khí đạo.
- Ran ẩm vừa hạt [moist medium or crepitant rales] xuất hiện do dịch tương đối lỏng di chuyển trong phế quản và tiểu phế quản. Chúng nghe như tiếng clicks hoặc những bong bóng nhỏ và hiện diện trong viêm phế quản, đông đặc phổi do viêm phổi, nhồi máu phổi, hang phổi và lao phổi.
- Ran ẩm nhỏ hạt [moist fine, crackling or subcrepitant rales] được cho là xuất phát từ dịch trong phế nang. Chúng nghe như vò tóc giữa các ngón tay. Chúng có giá trị tương tự ran ẩm vừa hạt.
Ran khô [ran nổ] được hình thành từ do sự chuyển động của các dịch tiết đặc hoặc sự rung động của các màng bị phù và viêm.
- Nếu chúng có âm sắc cao thì được gọi là ran âm nhạc [musical rales, nhưng sách y khoa tiếng Việt thường gọi là ran rít]
- Nếu âm sắc thấp thì chúng được gọi là sonorous rales [không biết sách tiếng Việt mình dịch là gì!]
Lý do sách tiếng Anh không dùng thuật ngữ “rales”
Thuật ngữ “rales” được dùng cho đến năm 1974 thì được đề nghị bãi bỏ và thay bằng thuật ngữ “inspiratory crackles” vì thuật ngữ “rales” có cơ sở không chính xác và dễ gây nhầm lẫn [Inspiratory crackles, Lancet, 1:969-70, 1974]. Ngày nay, các tác giả đều đồng ý rằng crackles là những tiếng nổ nhỏ xảy ra khi khí đạo đang đóng bất thình lình mở ra, làm cân bằng áp suất trên dòng và dưới dòng [miniature exploations which occur when previously closed airways open suddenly, allowing pressure upstream and downstream to equalise]. Các quan điểm trước đây rằng các âm thanh trên [rales] bắt nguồn từ dịch trong khí đạo bị bác bỏ.
Thuật ngữ hiện đang được sử dụng trong các sách triệu chứng tiếng Anh
Các tác giả tiếng sách triệu chứng tiếng Anh mô tả âm thanh nghe được khi khám phổi bằng các thuật ngữ sau:
- Breath sounds [Tạm dịch: Âm thở]
- Added [adventitious] sounds [tạm dịch: Âm phụ]: là những tiếng nghe được mà không phải là âm thở, được chia thành 2 loại:
- Nếu tiếng này liên tục [continuous]: được gọi là wheezes [đã được dịch sang tiếng Việt là cò cử]
- Nếu nó ngắt quãng [interrupted]: được gọi là crackles [Koala chưa biết dịch thế nào]
Âm thở bình thường [normal breathing sounds]
Âm thở bình thường được nghe bằng ống nghe ở hầu hết các phần của lồng ngực. Âm thở được tạo ra từ các khí đạo [airways] hơn là từ phế nang. Âm thở được tạo ra từ sự lan truyền của sự xoáy trộn dòng khí [air turbulence] trong các khí đạo lớn, được lọc [filtered] qua phổi bình thường rồi đến thành ngực.
Trước đây, người ta nghĩ âm thở xuất phát từ phế nang nên đã từng gọi là âm phế nang [vesicular sounds]. Cường độ âm thở liên quan đến tổng lưu lượng khí tại miệng và lưu lượng khí tại vùng đặt ống nghe [regional airflow].
Âm thở bình thường [phế nang] nghe lớn hơn và dài hơn trong kỳ thở vào hơn là thở ra và không có khoảng trống giữa âm thở vào và âm thở ra.
Âm thở phế quản [bronchial breath sounds]
Trong âm thở phế quản, sự xoáy trộn dòng khí trong các khí đạo lớn được truyền đến ống nghe mà không bị lọc bởi phế nang nên có tính chất khác. Âm thở phế quản có tính chất thổi và rỗng [a hollow, blowing quality]. Chúng được nghe trong suốt kỳ thở ra và thường có khoảng trống giữa kỳ thở vào và thở ra. Âm thở phế quản có cường độ to hơn và âm sắc cao hơn [a higher intensity and pitch] trong kỳ thở ra so với kỳ thở vào.
Âm thở phế quản có thể được nghe ở người bình thường ở phía sau trên vùng phần ngực trên [posteriorly over the right upper chest] nơi khí quản liên tục với phế quản trên bên phải. Chúng có thể được nghe trên vùng đông đặc vì nhu mô phổi đông đặc truyền âm thanh của dòng khí xoáy trộn trong khí đạo lớn đến vùng ngoại biên mà không bị lọc.
Âm thở phế quản thường gặp nhất trong đông đặc phổi [viêm phổi thùy], ít gặp hơn trong xơ phổi khu trú, tràn dịch màng phổi [trên mức dịch], xẹp phổi [thí dụ cạnh tràn dịch màng phổi]
Đôi khi âm thở được khuếch đại trên một hang phổi lớn và được gọi là âm thở vò [amphoric breath sound]
Âm phụ [adventitious sounds]
Cò cử [wheezes]
Cò cử là âm phụ liên tục có tính chất âm nhạc. Đây là dấu hiệu lâm sàng bất thường có thể nghe trong kỳ thở vào hoặc thở ra hoặc cả hai. Cò cử xuất hiện do dao động liên tục của các thành khí đạo đối nghịch [continuous oscillation of opposing airway walls] và là dấu hiệu của hẹp khí đạo trầm trọng. Cò cử thường nghe rõ hơn vào kỳ thở ra do các khi đạo thường dãn ra khi thở vào và hẹp hơn khi thở ra. Cò cử thường là kết quả của tắc nghẽn dòng khí cấp tính hoặc mạn tính do hen phế quản hoặc COPD, thứ phát do kết hợp co thắt cơ trơn phế quản, phù niêm mạc và tăng tiết đàm nhớt.
Crackles
Những âm ngắt quãng không có dạng âm nhạc được gọi là crackles. Crackles là kết quả của sự mất tính ổn định của khí đạo ngoại biên khiến chúng bị xẹp trong kỳ thở ra. Với áp suất thở vào cao, nên dòng khí đi vào khí đạo ngoại biên rất nhanh. Điều này dẫn đến sự mở đột ngột các phế nang và các phế quản kích thước nhỏ và trung bình chứa dịch tiết ở các vùng phổi bị xẹp. Vùng có độ dãn nở cao sẽ mở ra trước, sau đó là các vùng đông đặc. Crackles âm sắc nhỏ và vừa không phải được tạo ra bởi không khí di chuyển qua các chất tiết như đã từng được nghĩ trước đây, mà do sự mở ra và đóng lại của các khí đạo nhỏ.
Thời điểm của các crackles có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. người ta phân biệt thành các loại sau:
- Crackles đầu kỳ thở vào [early inspiratory crackles] là crackles kết thúc trước giữa kỳ thở vào [before the middle of inspiration].
- Crackles cuối hoặc toàn kỳ thở vào [late or pan-inspiratory crackles]
Crackles đầu kỳ thở vào gợi ý những bệnh lý của khí đạo nhỏ và là đặc trưng của COPD. Các crackles này chỉ nghe ở giai đoạn sớm kỳ thở vào và có âm sắc thô vừa [of medium coarseness]. Chúng khác với những crackles nghe được trong suy thất trái vốn xuất hiện trễ hơn trong chu kỳ hô hấp.
Crackles cuối hoặc toàn kỳ thở ra gợi ý những bệnh lý giới hạn tại phế nang. Chúng có thể có tính chất thô, vừa hoặc nhỏ.
- Crackles nhỏ [fine crackles] được mô tả như âm thanh của tóc cọ vào nhau giữa các ngón tay. Chúng được gây ra một cách điển hình trong bện lý xơ phổi [pulmonary fibrosis]
- Crackles vừa [medium crackles] thường do suy thất trái. Trong suy thất trái, dịch phù trong phế nang sẽ phá mất đi chức năng của chất hoạt diện [surfactant].
- Crackles thô [coarse crackles] là đặc trưng của sự ứ đọng đàm và nghe như tiếng ngáy [tạm phóng dịch từ chữ gurgling]. Chúng mất đi hoặc thay đổi sau ho.
Tài liệu tham khảo:
De Gowin & De Gowin’s. Bedside Diagnostic Examination 5th edition, 1987
Nicholas J Talley and Simon O’Connor. Clinical examination: A systematic Guide to Physical Diagnosis 5th edition, 2006.
Nguồn: Diễn Đàn Y Khoa
Ths BS Nguyễn Thái Duy
anhvanyds
Các tiếng bệnh lý khi nghe phổi:
1. Các tiếng thổi: khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền một cách bất thường quá phạm vi bình thường của nó ra ngoại vi thành ngực. Một tiếng thổi luôn được mô tả theo: cường độ, âm độ, âm sắc và liên quan của nó với thì thở.
1.1. Tiếng thổi ống: tiếng thổi ống là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền bất thường ra ngoại vi lồng ngực qua tổn thương đông đặc của nhu mô phổi. - Đặc điểm: + Cường độ mạnh. + Âm độ: cao, chói tai. + Âm sắc: Nghe như thổi qua một cái ống nhỏ. + Tiếng thổi ống nghe thấy cả hai thì , song mạnh hơn ở thì hít vào và thường kèm theo tiếng ran nổ. - Điều kiện: + Vùng phổi đông đặc rộng và ở gần thành ngực. + Phế quản lưu thông không quá nhỏ. + Lưu lượng hô hấp đủ lớn - Giá trị chẩn đoán: khi kết hợp với các triệu chứng gõ đục, rung thanh tăng tạo nên hội chứng đông đặc điển hình gặp trong viêm phổi thuỳ, ổ nhồi máu phổi lớn.
1.2. Tiếng thổi hang:
- Tiếng thổi hang là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền bất thường ra ngoại vi lồng ngực qua một hang rỗng chứa khí có vai trò cộng hưởng nằm trong nhu mô phổi bị đông đặc.
1.4. Tiếng thổi vò [ hoặc tiếng thổi bình kim khí ]:
- Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền một cách bất thường ra ngoại vi thành ngực qua một khoang rỗng chứa khí đóng vai trò hòm cộng hưởng. Gặp trong tràn khí màng phổi hoặc tràn khí màng phổi hở hoặc nắp van có lỗ dò thông giữa phế quản màng phổi. Còn gặp trong tổn thương phổi có hang, hang ³ 6, cm thành hang nhẵn và nhu mô phổi xung quanh bị đông đặc hoặc xơ hoá.
2. Tiếng ran:
Là những tạp âm bệnh lý sinh ra khi có luồng không khí đi qua phế quản, phế nang có nhiều dịch tiết hoặc bị hẹp lại. Các tiếng ran có thể bị thay đổi theo thì hô hấp hoặc sau khi ho.
2.1. Ran rít, ran ngáy [ ran khô ] : là tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua phế quản bị hẹp lại do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u, hoặc dị vật trong lòng phế quản...
| Ran rít | Ran ngáy | |
| - Cường độ: trung bình hoặc cao phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn phế quản. | - Phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn phế quản | |
| - Âm độ: cao | - Trầm. | - |
| -Âm sắc: nghe như tiếng gió rít qua khe cửa. | - Nghe như tiếng ngáy ngủ. | - |
| - Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra | - cuối thì thở vào và thì thở ra | |
| - Có thể thay đổi sau ho | - Có thể thay đổi. | |
| - Cơ chế: co thắt chít hẹp các phế quản nhỏ và vừa | - Chít hẹp phế quản lớn |
- Tiếng ran rít, ngáy: là triệu chứng đặc trưng của hội chứng phế quản. Gặp trong hen phế quản ,viêm phế quản cấp, mạn .
- Tiếng ran rít cục bộ: gặp trong u hoặc dị vật phế quản [ Wheezing ].
- Trong cơn hen phế quản nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy phối hợp với ran ẩm thành một hợp âm giống tiếng bồ câu gù.
2.2. Tiếng ran ẩm:
- Là tiếng ran xuất hiện khi không khí làm chuyển động dịch xuất tiết nhầy, hoặc mủ trong phế quản và phế nang.
- Đặc điểm: Cường độ to,nhỏ không đều. Âm độ: cao. Âm sắc: nghe như tiếng lọc xọc của khí và dịch va trộn. Nghe thấy ở thì thở vào và đầu thì thở ra, giảm , hoặc mất sau khi ho.
- Ý nghĩa: Gặp trong viêm phế quản xuất tiết dịch, giãn phế quản, hoặc các bệnh lý khác gây xuất hiện dịch trong phế quản và phế nang:Lao xơ hang, vỡ ổ mủ áp xe vào phế quản, phù phổi cấp...Ngoài ra , tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ trong phổi như suy tim trái.
2.3. Ran nổ:
- Là tiếng phát ra khi luồng khí bóc tách các phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại.
- Đặc điểm: cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp vào diện tổn thương và vị trí của tổn thương so với thành ngực. Âm độ: cao. Âm sắc: khô, nhỏ lép bép như tiếng muối rang. Nghe rõ ở cuối thì hít vào. Khi ho nghe rõ hơn.
- Ý nghĩa: là triệu chứng đặc trưng của hội chứng đông đặc. Chứng tỏ có viêm nhu mô phổi. Gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi máu phổi.
- Cần phân biệt với:
+ Ran nổ sinh lý do xẹp phế nang, ở những người nằm lâu. Tiếng này mất đi sau vài nhịp hô hấp mạnh.
+ Tiếng ran Velcro gặp trong viêm phổi kẽ: nghe như tiếng bóc băng dính.
2.4. Ran hang:
- Đây là tiếng ran nổ, ran ẩm tạo ra khi lớp dịch trong hang [ chỗ thông giữa phế quản và hang có dịch xuất tiết ] bị khuấy động khi thở ra, thở vào. Hoặc hang đóng vai trò của hòm cộng hưởng cho tiếng ran ẩm và ran nổ của tổ chức nhu mô phổi đông đặc xung quanh hang. Tiếng ran nghe đanh, khu trú, thấy ở một hoặc hai thì. Khi ho có thể bị thay đổi. Tiếng ran hang thường nghe thấy trong lao phổi có hang , xung quanh có đông đặc và có phế quản dẫn lưu.
3. Tiếng cọ màng phổi:
- Đó là tiếng phát ra khi 2 lá màng phổi bị viêm cọ sát vào nhau.
- Đặc điểm: nghe khô, thô ráp và ở nông, cảm giác gần tai. Cường độ và âm sắc rất thay đổi, có khi như tiếng cọ của 2 miếng lụa, có khi thô ráp như tiếng cọ của 2 tấm da mới cọ vào nhau. Nghe thấy ở cả 2 thì, có khi ở thì hít vào. Nghe rõ khi ấn thật sát ống nghe vào thành ngực.
- Ý nghĩa: gặp trong viêm màng phổi khô và tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu khi mới có dich hoặc giai đoạn hấp thu chỉ còn rất ít dịch.