Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên
a. Quyền lợi.
- được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc
- được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHYT
- được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng thẻ
Trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước cũng đều được hưởng chế độ BHYT.
- được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tế y tế trường học
- được KCB ngoại trú [đựơc chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám, xét nghiệm, X - quang, thủ thuật. Riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc]
- được chi trả trong trường hợp tai nạn ốm đau, nội trú tại các cơ sở của Nhà nước theo quy định chuyên môn và các quy định BHYT
- các chi phí KCB được cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu học sinh - sinh viên đi KCB có trình thẻ tại:
- bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu
- bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh - sinh viên
- bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế
- trường hợp KCB không đúng quy định, KCB theo yêu cầu riêng, học sinh - sinh viên sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện. Sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ được cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí KCB theo giá viện tại viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế
- trường hợp không may bị tử vong được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí 1.000.000đồng/học sinh
Theo Thông tư 77/2003/TTLT – BTC – BYT quyền lợi của học sinh - sinh viên khi đi KCB BHYT như sau:
- được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại phòng y tế trường học. Trường hợp không có phòng y tế tại trường thì cơ quan BHXH có trách nhiệm hợp đồng với cơ sở y tế gần nhất đảm bảo việc chăm sóc thuận tiện và phù hợp
- học sinh - sinh viên khi đi KCB BHYT đúng tuyến theo quy định, điều trị ngoại trú và nội trú được hưởng các quyền lợi sau:
+ khám và làm các xét nghiệm, chiếu chụp X quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho viẹc chuẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ
+ cấp thuốc trong danh mục quy định của Bộ Y tế, truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị, sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ KCB
+ làm thủ thuật, phẫu thuật
+ sử dụng giường bệnh
Chi phí một lần KCB từ 20.000đ trở lên thì người có thẻ phải nộp 20%
- học sinh - sinh viên tham gia BHYT liên tục từ 24 tháng trở lên được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB đối với một số trường hợp đặc biệt như sau:
+ phẫu thuật tim: không quá 10 triệu đồng/ người/ năm
+ chạy thận nhân tạo: không quá 10 triệu đồng/ người/ năm
+ tiêm phòng uốn ván, súc vật cắn tối đa là 300.000 đồng/ người/ năm
+ trợ cấp tử vong: theo mức 1 triệu đồng/ trường hợp
* Cơ quan BHYT không thanh toán cho các trường hợp sau:
- các bệnh được Nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị như: phong, lao phổi, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh
- phòng và chữa bệnh dại, xét nghiệm HIV, lậu, giang mai
- tiêm chủng mở rộng, điều trị, an dưỡng
- các bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh
- chỉnh hình, thẩm mỹ như: mắt giả, răng giả, chan tay giả …
- dịch vụ kế hoạch hoá gia đình
- tai nạn chiếnh tranh, thiên tai
- KCB cấp cứu do tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật
Theo Thông tư 77 thì các trường hợp không thuộc trách nhiệm chi trả của Quỹ KCB tự nguyện được quy định bổ sung như sau:
- kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- ghép cơ quan nội tạng
- điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế quy định
- bệnh nghề nghiệp
- tai nạn giao thông, kể cả di chứng tai nạn giao thông
- xét nghiệm, chuẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh
- chi phí vận chuyển người bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị
b.Trách nhiệm.
- đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định
- tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB
- xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khán chữa bệnh khi KCB nội và ngoại trú, nếu nhập viện thì phải xuất trình trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện.
- không cho người khác mượn thẻ
- thực hiện đúng quy định của Nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan BHYT.
a. Quyền lợi.
Nhà trường được trích một khoản kinh phí từ tổng thu BHYT để sử dụng cho công tác YTHĐ.
b. Trách nhiệm.
- Trách nhiệm chính đối với công tác bảo vệ chăm sóc, giáo dục sức khoẻ cho học sinh trong thời gian ở trường thuộc về lãnh đạo nhà trường.
- Mỗi trường hoặc cụm trường bố trí y tế trường học theo qui định và đảm bảo các điều kiện cho YTHĐ hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ qui định của liên Bộ Giáo dục - Đào tạo – Bộ Y tế về công tác YTHĐ
- Nhà trường có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực hiện đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT của học sinh và sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả nguồn kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trường.
a. Quyền lợi.
- được cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức khám chữa bệnh cho học sinh – sinh viên có thẻ BHYT.
- được thanh toán mỗi quý một lần các chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm.
- thực hiện KCB đúng hợp đồng với cơ quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo đúng qui định của Bộ Y tế.
- thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS - SV để làm cơ sở thanh quyết toán tài chính.
- kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phát hiện kịp thời những trường hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thông báo ngay cho cơ quan BHYT để giải quyết.
- các bệnh viện cùng cơ quan BHXH ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí và định kỳ quyết toán chi phí KCB theo qui định và hợp đồng KCB đã được ký.
- tổ chức tiếp đón học sinh - sinh viên khi đến KCB, có thái độ phục vụ tốt tránh phiền hà.
- giới thiệu học sinh - sinh viên lên đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật để
điều trị bệnh nếu vượt quá khả năng của tuyến mình.
a. Quyền lợi.
- được trích lập và sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo đúng qui định.
- kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trong trường hợp phát hiện ra việc lạm dụng thẻ, cho người khác mượn thẻ …
- điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS - SV, sử dụng quỹ kết dư theo qui định.
- kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT HS - SV tại các bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT đối với những trường hợp KCB không đúng theo qui định của pháp luật.
b.Trách nhiệm.
- ký kết hợp đồng trách nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT của học sinh - sinh viên.
- ký hợp đồng KCB với các bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận và KCB cho học sinh - sinh viên tham gia BHYT được thuận tiện, hợp lý.
- tổ chức phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV. Chi phí in và phát hành thẻ, phiếu bằng kinh phí quản lý của cơ quan BHXH.
- cơ quan BHXH nào phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV thì cơ quan đó có trách nhiệm tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí theo qui định. Việc thanh toán được thực hiện theo các phương thức:
+ chi trả cho cơ sở KCB theo hợp đồng đã ký.
+ chi trả qua thanh toán đa tuyến ngoài địa bàn được giao quản lý.
+ chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trong các trường hợp cụ thể khác.
Bảo hiểm y tế là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Tham gia BHYT là tự hình thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh. Theo đó, người tham gia BHXH có những quyền hạn và nghĩa vụ nhất định được pháp luật điều chỉnh.
I. Quyền hạn của người tham gia bảo hiểm y tế:
Theo điều 36 Luật BHYT 2008 sửa đổi năm 2014, bên tham gia BHYTTN được hưởng những quyền lợi sau đây:
- Quyền được cấp thẻ BHYT. Thẻ BHYT là căn cứ để người tham gia bảo hiểm được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật
Xem thêm: Thẻ BHYT và thời hạn sử dụng thẻ BHYT
- Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu mà người tham gia bảo hiểm lựa chọn tuyến xã, huyện hoặc tương đương
- Quyền được tổ chức bảo hiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Theo quy định tại điều 21 luật BHYT 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người tham gia bảo hiểm được quỹ BHYT thanh toán các khoản sau:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
Xem thêm: Những trường hợp không được BHYT chi trả
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng: Những người thuộc Công an nhân dân, quân đội nhân dân và người làm công tác cơ yếu; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
Mức thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh được hướng dẫn bởi Điều 26 Nghị định 146/2018/NĐ-CP
- Ngoài ra theo điều 38 Luật BHYT 2008, người tham gia BHYT còn được hưởng một số quyền sau: Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế; khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế
II. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ vào điều 37 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT có những nghĩa vụ sau đây:
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
- Thực hiện đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo điều 15 nghị định 146/2018/NĐ-CP
“Điều 15:Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
2.Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
3.Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4.Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
5.Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
6.Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội
7. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây [bản chính hoặc bản chụp]: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
8.Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ bảo hiểm y tế, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.”
Trên đây là nội dung tư vấn vềQuyền hạn và nghĩa vụ của người tham gia Bảo hiểm y tế LawKey gửi đến bạn đọc. Nếu có vấn đề gì bạn đọc còn thắc mắc, băn khoăn hãy liên hệ với chúng tôi để được giải đáp.