07-07-2011
I. Khái niệm về bệnh thần kinh - cơ tự miễn:
Bệnh thần kinh cơ được coi là những bệnh bệnh ảnh hưởng tới cơ bắp synap thần kinh- cơ, dây thần kinh ngoại biên và các neuron vận động sừng trước tủy sống, là một nhóm bệnh phức tạp do cơ chế rối loạn miễn dịch gây ra.
II. MỘT SỐ BỆNH THẦN KINH CƠ TỰ MIỄN
1. Các bệnh cơ do viêm
- Bệnh viêm cơ da [inflammatory myopathies]
- Bệnh viêm đa cơ [dermatomyositis]
- Bệnh viêm cơ thể vùi[inclusion body myositis]
2. Bệnh dây thần kinh ngoại biên do tự miễn
- Hội chứng Guillian- barre
- Bệnh đa dây thần kkinh hủy myelin do viêm mạn tính [chronic inflammatory demyelinating neuropathy-CIDP]
- Bệnh dây thần kinh vận động đa ổ [multifocal motor neuropathy- MMN]
- Bệnh dây thần kinh ngoại biên hủy myelin do cận papaprotein máu [papaprotienemic demyelinating neuropathies]
3. Bệnh synap thần kinh - cơ do tự miễn [autoimmune neuromuscular junction defects]
- Bệnh nhược cơ [myasthenia gravis]
- Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton
- Bệnh tăng trương lực cơ thần kinh [neuromyotnia] còn gọi là hội chứng Isaac
III. CHẨN ĐOÁN
1. CIPD
- Cho đến nay vẫn chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi và cũng không có một xét nghiệm[biomarker] đặc hiệu nào cho bệnh cả. Về cơ bản trên lâm sàng nếu bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh mạn tính tiến triển tăng dần trong 8 tuần thì có thể xếp loại là CIPD, nếu không có bằng chứng bị chứng papaproteinemia trong huyết thanh và không có bất thường về di truyền khi xét trên tiền sử gia đình hay trên xét nghiệm
- Chẩn đoán điện là cực kì quan trọng, tuy nhiên độ nhạy chỉ là 60-70%, do có hiện tượng tổn thương sợi trục thứ phát sau hủy myelin. Tiêu chuẩn là tốc độ dẫn truyền chậm 25% dưới giới hạn dưới của chuẩn bình thường, và thời gian tiềm sóng F kéo dài trên 125%. Ngoài ra có thể có phán tán theo thời gian. Những bất thường này có ở hơn 50% dây thần kinh được kiểm tra.
- Hiếm khi phải sinh thiết dây thần kinh ngoại trừ khi làm để chẩn đoán loại trừ bệnh khác, ví dụ như viêm động mạch [vasculitis]
- Có 2 bằng chứng giúp củng cố chẩn đoán là tăng đậm độ và phì đại của các rễ thần kinh ở cổ và thắt lưng [trên MRI], và bệnh có đáp ứng với trị liệu miễn dịch.
- Như vậy 2 tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc là lâm sàng và chẩn đoán điện; các tiêu chuẩn không bắt buộc là dịch não tủy, sinh thiết dây thần kinh, hình ảnh MRI, và đáp ứng với trị liệu miễn dịch [theo Koski, năm 2009]. Trên những bệnh nhân đã tiến triển bệnh rất lâu và nhiều khi không thể kích thích được các dây thần kinh ở chân thì chẩn đoán có thể dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, đó là khởi phát đối xứng của các triệu chứng vận động, yếu cơ đối xứng ở cả tứ chi, và có ít nhất 1 chi bị yếu cơ gốc chi.
2. Bệnh dây thần kinh vận động đa ổ: tỉ lệ nam/ nữ là 3/1
- Lâm sàng: chi bị tổn thương vận động, cảm giác không bị, không cân hai bên, ngọn chi bị nặng hơn gốc chi, tay bị nặng hơn chân
- Trong điện cơ, tại khu vực có block dẫn truyền của thần kinh vận động thì dẫn truyền thần kinh cảm giác vẫn hoàn toàn bình thường [không tính những vị trí hay bị chèn ép, ví dụ ống cổ tay với dây giữa
- 60% bệnh nhân có kháng thể GM1
- Chẩn đoán phân biệt: biểu hiện giống như vậy nhưng có cả tổn thương cảm giác rải rác, gọi là hội chứng Lewis-Sumner hay bệnh dây thần kinh vận động và cảm giác hủy myelin mắc phải đa ổ. Ngoài ra còn có bệnh dây thần kinh vận động do viêm mạch
3. Bệnh nhược cơ
- Lâm sàng: yếu cơ giao động. Phân bố yếu cơ có thể liên quan với nhóm huyết thanh dương tính.
- Chẩn đoán điện: test kích thích lặp lại liên tiếp, đôi khi điện cơ sợi đơn độc.
- Nên làm hai xét nghiệm huyết thanh: kháng thể kháng thụ thể Acetylcholin [85% bệnh nhân] và kháng thể kháng MuSK. Những bệnh nhân có u tuyến ức thì hay có thêm kháng thể kháng thụ thể titin và ryanodine
- Tìm tuyến ức: 15% bệnh nhân có u, 60% có phì đại tuyến [thường ở phụ nữ trẻ]. Đa số bệnh nhân trên 50 tuổi thường có tuyến ức bình thường hoặc teo
4. Hội chứng nhược cơ Lambert- Eaton [LEMS]
- Lâm sàng: yếu cơ gốc chi của hai chi dưới [mông và đùi] lan dần lên, trong khi sụp mi và liệt vận nhãn nhẹ hơn so với bệnh nhược cơ, hiếm khi gây suy hô hấp. Đặc trưng là kết hợp với rối loạn thần kinh thực vật
- Chẩn đoán điện: test kích thích lặp lại liên tiếp
5. Bệnh tăng trương lực cơ thần kinh
- Lâm sàng: tăng hoạt động quá mức của các cơ vân, thể hiện bằng các co giật cơ và vọp bẻ gây đau đớn. Khoảng 1/3 bệnh nhân có triệu chứng cảm giác và ½ có tăng tiết mồ hôi
- Kháng thể kháng kênh kali mở do điện thế dương tính ở 30-50% trường hợp. 25% trường hợp có liên quan ung thư và có thể biểu hiện bệnh trước khi phát hiện u tới 4 năm.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Các bệnh cơ do viêm: không có gì mới ngoại trừ viêm cơ thể vùi thì đáp ứng với điều trị thường kém hơn, và nhiều trường hợp vốn được chẩn đoán là viêm đa cơ, cuối cùng lại là viêm cơ thể vùi. Viêm đa cơ kháng trị được điều trị bằng methotrexate
2. Hội chứng Guillian- Barre
- Điều trị: theo một nghiên cứu được công bố trên tạp chí Lancet năm 1997, nghiên cứu trên 383 bệnh nhân GBS, chia làm 3 nhóm điều trị: 1 nhóm bằng IVIG [0.4g/kg × 5 lần liên tiếp], 1 nhóm được thay huyết tương [5 lần thay, mỗi lần 50 ml/kg], và 1 nhóm được thay huyết tương rồi sau đó IVIG. Người ta thấy sau 4 tuần thì hiệu quả của thay huyết tương và IVIG là tương đương nhau. Liệu pháp kết hơp cũng không hiệu quả hơn điều trị đơn độc
- Tiên lượng: theo các nghiên cứu được các tác giả Bắc Âu công bố lần lượt vào các năm 1997, 2005, 2006, sau 6-7 năm sau điều trị vẫn có 20-40% bệnh nhân có di chứng yếu cơ ở một mức độ nào đó, và 1 tỉ lệ cao hơn bị di chứng về cảm giác. Các tác giả nhận thấy tuổi phát bệnh càng cao và mức độ liệt càng nặng thì khả năng di chứng càng cao. Một số chứng cứ cho thấy bệnh nhân nhân già bị nhiễm campylobacter jejuni và bị tiêu chảy trước khi bị GBS thì dự hậu càng kém hơn.
3. CIDP
- Điều trị: có 3 phương pháp đó là IVIG liều 2g/kg trong 1 đợt và cứ 3-4 tuần 1 đợt, thứ hai là thay huyết tương thành 5-6 lần, và thứ ba là corticosteroids mà chủ yếu là prednisone liều 60-100mg/ngày
- Tiên lượng: khoảng 80-85% bệnh nhân CIDP sẽ đáp ứng tốt với 1 trong 3 cách điều trị nêu trên. Có 10-15% được coi là kháng trị và cần tìm kiếm cách trị liệu khác. Dấu hiệu dự báo tiên lượng tốt là tiến triển kiểu bán cấp và được điều trị trong vòng 6 tháng đầu tiên, không teo cơ, biểu hiện cân xứng hai bên, khởi phát bệnh âm thầm chậm chạp. Có ý kiến cho rằng điều trị chỉ bằng corticosteroids có dự hậu tốt hơn điều trị chỉ bằng IVIG
4. MMN
- Điều trị: hàng đầu là IVIG, liều 2g/kg, cứ 3-5 tuần lặp lại 1 lần. Trong những trường hợp kháng trị, xem xét dùng thuốc ức chế miễn dịch. Corticosteroid không có tac dụng thậm chí đôi khi còn làm bệnh nặng thêm. Thay huyết tương và Mycophenolate mofetyl [Cellcept] không có tác dụng. Nghiên cứu dùng cyclophosphamide [Endoxan] và Rituximab
- Tiên lượng: cho dù được điều trị tích cực bằng IVIG, nhiều trường hợp bệnh vẫn tăng tiến thêm. Cần xem xét tăng liều IVIG
5. Bệnh nhược cơ: trước nay là một bệnh hiểm nghèo, tỉ lệ tàn phế và tử vong cao. Nhưng nay nhờ tiến bộ y học đã cho tiên lượng xa tương đối tốt và tuổi thọ gần bình thường
- Chữa triệu chứng: hàng đầu là pyridostigmine [Mestinon], dùng thận trọng trên bệnh nhân có kháng thể anti-MuSK vì những người này thường tăng nhạy cảm với acetylcholine
- Hướng miễn dịch: prednisone và thuốc ức chế miễn dịch. Trong các thuốc ức chế miễn dịch azathioprine là hàng đầu, methotrexate cho trường hợp kháng trị. Ngoài azathioprine, có thể lựa chọn myophenolate hay cyclosporine [Sandimmune]. Thuốc mới là Rituximab và Tacrolimus cho bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng ryanodine dương tính. Rituximab là kháng thể đơn dòng chống lại một vài phân nhóm tế bào lympho, rất hứa hẹn trong trường hợp kháng trị. Thay huyết tương cho bệnh nhân bị nặng hoặc để chuẩn bị trước mổ cắt tuyến ức, tác dụng kéo dài khoảng 1-3 tháng. Truyền immunoglobulin tĩnh mạch có tác dụng tương tự, một số tác giả ưa dùng hơn vì tiện lợi và ít tác dụng phụ hơn so với thay huyết tương
- Mổ cắt bỏ tuyến ức: áp dụng cho bệnh nhân có u hay không có u tuyến ức. Nếu co u tuyến ức thì mổ bất kể độ nặng nhẹ của nhược cơ, nếu không có u tuyến ức thì mổ khi toàn trạng tương đối ổn định. Mổ càng sớm càng tốt nên thực hiện trong năm đầu tiên. Chỉ mổ cho bệnh nhân nhược cơ có phân độ Ossermman từ 2B đến 4. không cắt tuyến ức trừ khi có u ở người nhược cơ ổ mắt đơn thuần và người nhược cơ nhẹ. Không mổ cho người có kháng thể anti-MuSK dương tính. Hiệu lực chỉ thể hiện sau vài tháng tới vài năm
- Điều trị cơn nhược cơ: thay huyết tương hoặc IVIG
- Tiên lượng: đại đa số là tiên lượng tốt, chỉ có 4% là tàn phế mức độ nặng hay trung bình, 97% bệnh nhân ở độ 0 tới 2 theo phân độ Myasthenia Gravis Foundation of America clinical classifications
6. Hội chứng Lambert- Eaton [LEMS]
- Chữa triệu chứng: hàng đầu là 3,4-diaminopyridine, có thể kết hợp pyridostigmin [Mestinon] để tăng hiệu quả
- Hướng miễn dịch: kết hợp prednisone với Azathioprine. Lựa chọn khác là myophenolate [Cellcept] hay Cyclosporine [Sandimmune]. Tuy nhiên nếu có u phối thì phải đợi lấy cắt bỏ u xong mới được dùng ức chế miễn dịch
- Nếu là LEMS do cận ung thư thì điều trị cơ bản là điều trị khối u
7. Bệnh tăng trương lực cơ thần kinh
- Chữa triệu chứng: bằng các thuốc chống động kinh như Carbamazepine, phenytoin, valproate, lamotrigine. Có thể phối hợp các thuốc chống động kinh với nhau
- Hướng miễn dịch: thay huyết tương và IVIG có công hiệu tốt. Có thể dùng prednisone và các thuốc ức chế miễn dịch như Azathioprine và methotrexate.
V. MỘT VÀI ĐIỂM THEN CHỐT
1. Vai trò của Immunoglobuline miễn dịch trong các bệnh thần kinh cơ tự miễn
- Là phương pháp điều trị hàng đầu [first-line therapy] cho hội chứng Guillian-Barre, CIPD, MMN
- Là phương pháp điều trị hàng thứ hai [second-line therapy] cho hội chứng người cứng đờ [làbệnh tự miễn ở trung ương], viêm cơ da, nhược cơ [MG], và hội chứng nhược cơ [LEMS]
- Thay huyết tương có tác dụng gần tương đương với IVIG, rất tốt cho điều trị ngắn hạn nhưng không thấy hiệu quả và không được khuyên dùng lặp lại kéo dài trong điều trị. Trong khi IVIG lại được dùng trong điều trị lặp đi lặp lại kéo dài [ví dụ cho CIDP]
2. Corticosteroid là liệu pháp chính trong điều trị các bệnh thần kinh cơ tự miễn, nhưng không có ích lợi gì trong GBS và có vẻ có hại trong MMN. Trong hầu hết trường hợp nên kết hợp sớm với thuốc ức chế miễn dịch để giảm dần liều corticosteroid.
3. Một vài thuốc mới
- Tacrolimus [FK506]: là phân tử macrolide, có tác dụng ức chế miễn dịch giống cyclosporine. Nó ức chế sự phát triển tế bào T hoạt hóa [activated T-cells] thông qua con đường calcium-calcineurin]. Nó cũng tác dụng trên quá trình giải phóng calcium từ lưới nội cơ tương vào bào tương tế bào cơ, thông qua trung gian thụ thể ryanodine. Một số tác giả báo cáo thuốc có tác dụng điều trị tốt và ít tác dụng phụ
- Rituximab là kháng thể đơn dòng, còn được gọi là kháng thể kháng lại kháng nguyên bạch cầu [antibodies against leucocyte antigens] nó chống lại phân nhóm tế bào lympho anti-CD20 [ức chế tế bào B]. còn có loại kháng thể kháng lại kháng nguyên bạch cầu khác, chống lại phân nhóm tế bào lympho anti-CD4 [ức chế tế bào T]. Nay là thuốc rất hứa hẹn, dùng cho những trường hợp nhược cơ và viêm đa cơ kháng trị.
Ths.BS. BÙI THU TRANG
Chuyên khoa Nội thần kinh – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Hữu Công: Các bệnh thần kinh cơ tự miễn: Tài liệu báo cáo khoa học. Hội thần kinh học Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 3/2011: 20-25.
2. Dalakas MC: Intravenous Immunoglobulin In Autoimmune Neuromuscular Diseas. JAMA. 2004 May 19; 291[19]: 2367-75
3. Stephen J. McPhee, Maxime A. Papadakis: 2008 Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008: 885-886.