Các yếu TO ảnh hưởng đến sức khỏe

Các yếu tố nguy cơ cho sức khỏe

Sức khỏe và thể trạng bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố, và những yếu tố liên quan tới việc suy yếu sức khỏe, tàn tật, bệnh tật và tử vong được gọi là các yếu tố nguy cơ. Những yếu tố nguy cơ thường được biết đến riêng lẻ, tuy nhiên, trên thực tế chúng không hề hoạt động độc lập mà thường cùng tồn tại và tương tác với nhau.

Các yếu tố nguy cơ từ thói quen sống

Các yếu tố nguy cơ này có thể được loại trừ hoặc giảm thiểu qua những thay đổi trong hành vi và lối sống bao gồm:

• Hút thuốc lá
• Uống rượu
• Chế độ ăn thiếu dinh dưỡng
• Lười tập thể dục
• Tiếp xúc quá nhiều với ánh sáng mặt trời
• Không chủng ngừa đầy đủ
• Quan hệ tình dục không an toàn

Các yếu tố nguy cơ về mặt y sinh

Các yếu tố nguy cơ loại này có thể bị ảnh hưởng bởi di truyền, lối sống hoặc những yếu tố khác. Các yếu tố nguy cơ y sinh bao gồm:

• Thừa cân và béo phì
• Huyết áp cao
• Hàm lượng cholesterol trong máu cao
• Suy giảm dung nạp glucose

Các yếu tố nguy cơ từ môi trường

Những yếu tố quyết định về môi trường sức khỏe bao gồm hàng loạt các chủ đề, có thể được chia làm hai nhóm chính:

• Xã hội, kinh tế, văn hóa và chính trị
• Vật lý, hóa học và sinh học

Các yếu tố nguy cơ từ di truyền

Một số chứng bệnh, như bệnh xơ nang và loạn dưỡng cơ, đều là kết quả từ di truyền, mặc dù mỗi cá thể sẽ phản ánh mức độ tương tác giữa di truyền và các yếu tố môi trường.

Có ba nhóm chính về các chứng bệnh di truyền/ các chứng rối loạn:

• Rối loạn 1 gen [monogenic], ví dụ như bệnh rối loạn đông máu di truyền [haemophilia];
• Dị tật nhiễm sắc thể, ví dụ như hội chứng Down;
• và các chứng bệnh đa nhân tố, như hen suyễn

Các yếu tố nguy cơ từ nhân khẩu học

Các yếu tố nhân khẩu học bao gồm tuổi tác, giới tính và các nhóm dân số. Ví dụ về các nguy cơ đến từ những yếu tố trên như sau:

• Tỉ lệ tử vong do đột quỵ tăng mạnh theo lứa tuổi, với 81% bệnh nhân tử vong vì đột quỵ nằm trong độ tuổi từ 75 trở lên
• Tỉ lệ phụ nữ dưới 75 tuổi có nguy cơ phát triển ung thư vú là 1 trên 11, trong khi tỉ lệ đó của đàn ông chỉ là 1 trên 1,426.

Top 12 yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe con người một cách âm thầm

11-06-2021 12 1224 0 0

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG KHOA CÁC KHOA HỌC, HÀNH VI VÀ GIÁO DỤC SỨC KHỎE 2008 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE [DETERMINANTS OF HEALTH] Tài liệu học tập Môn: Nâng cao sức khỏe Đối tượng: Cao học YTCC Biên soạn: TS. Nguyuyễn Thanh Hương Ths. Lê Thị Hải Hà Ths. Trương Quang Tiến LƯ U H À N H NỘ I BỘ 2 MỤC LỤC 1. Các khái niệm cơ bản 3 1.1.Yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe 3 1.2. Sức khỏe quần thể và sức khỏe cá nhân 4 1.3. Các cấp độ phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe 5 2. Các mô hình phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe 7 2.1 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Lalonde 8 2.2. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Dahlgren và Whitehead 11 2.3. Tiếp cận xã hội học về sức khỏe 13 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe 20 3.1.Các yếu tố sinh học 21 3.2. Các yếu tố môi trường tự nhiên 24 3.3. Các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe 27 KẾT LUẬN 40 PHỤ LỤC 41 3 MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài học, học viên có thể: 1. Trình bày được các khái niệm cơ bản và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe; 2. Trình bày được các cấp độ và mô hình phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe; 3. Trình bày được mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ về mặt xã hội tới sức khỏe; 4. Định hướng những giải pháp nhằm tăng/giảm sự tác động của các yếu tố xã hội đến sức khỏe. 1. Các khái niệm cơ bản 1.1.Yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe, được thực hiện từ những năm 1970, đóng vai trò quan trọng đối với cả các nhà hoạch định chính sách cũng như những người lập kế hoạch cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe cung cấp những bằng chứng và phương pháp quan trọng nhằm hiểu được các số liệu về tình hình bệnh tật, tử vong cũng như những gánh nặng của bệnh tật. Daniel Reidpath định nghĩa một yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe là “một yếu tố gây ra sự thay đổi về sức khỏe theo hướng tốt hơn hoặc xấu đi” [Trích dẫn theo Helen Keleher và Berni Murphy, 2004]. Tiếp cận trong nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe được hình thành từ nhiều môn học khác nhau nhằm tìm hiểu những cách thức mà tình trạng sức khỏe hay bệnh tật tăng lên hay giảm đi. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe bao gồm các yếu tố về sinh thái xã hội, môi trường, văn hóa và các yếu tố thuộc về gen và sinh học. Tuy nhiên, các nhóm yếu tố này không tác động một cách độc lập mà giữa chúng có những mối liên hệ chặt chẽ với nhau trong việc tác động đến sức khỏe. Những câu hỏi về mối liên hệ giữa các nhóm yếu tố đã từng được bàn luận như: Các áp lực xã hội [social force] gây ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân như thế nào trong quá trình tác động qua lại với các yếu tố sinh học của cơ thể? Yếu tố hành vi có ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ bệnh tật? Các điều kiện xã hội góp phần làm gia tăng hay giảm thiểu các cơ hội cải thiện sức khỏe như thế nào? v.v… 4 Cấp độ địa lý 1.2. Sức khỏe quần thể và sức khỏe cá nhân Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe tập trung vào cả các vấn đề sức khỏe quần thể [population health] lẫn sức khỏe cá nhân [individual health]. Sức khỏe cá nhân xuất phát từ nhận định mỗi cá nhân có cách hiểu khác nhau về tình trạng sức khỏe của họ cũng như những cách thức khác nhau nhằm đạt được tình trạng sức khỏe tốt hơn. Sức khỏe cá nhân liên quan trực tiếp đến chẩn đoán và điều trị các vấn đề sức khỏe của cá nhân. Trái lại, sức khỏe quần thể liên quan đến việc cải thiện tình trạng sức khỏe của một quần thể nhất định [như nhóm các bà mẹ trẻ, người cao tuổi v.v…], đặc biệt trong việc giảm bất bình đẳng về sức khỏe thông qua các chính sách, các nghiên cứu và chương trình can thiệp nhằm phòng, chống bệnh tật và nâng cao sức khỏe. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe tập trung nhiều vào các vấn đề sức khỏe và bệnh tật của quần thể hơn là của cá nhân. Tiếp cận sức khoẻ quần thể đề cập đến các vấn đề sức khoẻ ở 4 cấp độ theo thang đo về địa lý từ cấp độ sức khoẻ của cộng đồng [community health] đến sức khoẻ của một quốc gia [national health] hay phạm vi xa hơn là sức khoẻ quốc tế [international health]. Bên cạnh đó, sức khoẻ của chúng ta đang ngày càng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố vượt ra khỏi phạm vi quốc gia - sức khỏe toàn cầu [transnational health/global health] và những vấn đề liên quan đến toàn cầu hoá được xem xét như là những nhân tố mới ảnh hưởng đến sức khoẻ và bệnh tật. Hình 1. Phân loại sức khỏe theo cấp độ thang đo địa lý Sức khoẻ toàn cầu được phân biệt khác với sức khoẻ quốc tế. Sức khoẻ quốc tế chỉ các vấn đề sức khoẻ liên quan đến hai hay nhiều quốc gia và thường đề cập đến những vấn đề liên quan đến các nước đang phát triển. Điểm nhân biết vấn đề sức khoẻ quốc tế là chính phủ vẫn có thể ngăn chặn những ảnh hưởng từ bên ngoài tới sức khoẻ người dân của họ bằng những công cụ chính sách phù hợp. Sức khỏe toàn cầu được nhận biết khi những nguyên nhân và hậu quả của vấn đề sức khỏe đã vượt ra khỏi sự kiểm soát  Sức khỏe toàn cầu  Sức khỏe quốc tế Sức khỏe quần thể  Sức khỏe quốc gia [Populational health]  Sức khỏe cộng đồng  Sức khỏe cá nhân 5 trong phạm vi lãnh thổ của một quốc gia, do đó vượt ra khỏi khả năng giải quyết của một quốc gia [ví dụ HIV/AIDS là một vấn đề sức khỏe toàn cầu]. Sức khỏe toàn cầu quan tâm đến những yếu tố làm thay đổi khả năng của các quốc gia trong việc đương đầu với các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. 1.3. Các cấp độ phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Tiếp cận về yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe ở các cấp độ khác nhau giúp chúng ta hiểu sâu hơn không chỉ về các vấn đề sức khỏe mà còn đề ra được các can thiệp cần thiết để giải quyết các vấn đề đó. Theo Turrell và cộng sự, có ba cấp độ về yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe: vĩ mô, trung mô và vi mô [trích dẫn theo Helen Keleher và Berni Murphy, 2004]1.  Các yếu tố vi mô [downstream]: Bao gồm các hệ thống điều trị, quản lý bệnh tật và các chương trình đầu tư trong nghiên cứu lâm sàng. Điều này có nghĩa là sự cố gắng can thiệp để thay đổi các điều kiện ban đầu của sức khỏe. Điều này có thể bao gồm cả các chương trình can thiệp ban đầu như chương trình nuôi dạy con cái nhằm tăng trình độ học vấn và sự tích cực, năng động của đứa trẻ. Nó cũng có thể là các chương trình can thiệp nhằm đảm bảo rằng những đứa trẻ có điều kiện khó khăn được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi chúng bị ốm.  Các yếu tố trung mô [midstream]: Bao gồm các yếu tố thuộc về lối sống, hành vi và các hoạt động phòng chống bệnh tật ở cấp độ cá nhân. Ví dụ, đối với bệnh lao, các yếu tố trung mô có thể liên quan đến môi trường nhà ở và trường học. Các chương trình can thiệp ở cấp độ trung mô có thể là tác động nhằm giảm hoặc chấm dứt hành vi hút thuốc của cha mẹ, đảm bảo việc cung cấp các bữa ăn tốt cho sức khỏe và các hoạt động thể thao phù hợp trong trường học.  Các yếu tố vĩ mô [upstream]: Các yếu tố ở cấp độ tác động cao nhất đến sức khỏe của cá nhân/sức khỏe quần thể. Nhóm các yếu tố ở cấp độ vĩ mô bao gồm chính sách của nhà nước, các hiệp ước thương mại toàn cầu, và các chương trình đầu tư trong nghiên cứu sức khỏe dân số v.v… Các yếu tố vĩ mô quyết định sức khỏe liên quan đến các yếu tố thuộc về cấu trúc kinh tế và xã hội. Thay đổi các yếu tố vĩ mô được thực hiện thông qua việc tác động về mặt chính sách. Các chính sách cần tập trung giải quyết các vấn đề liên quan đến bất bình đẳng về thu nhập vốn có tác động mạnh đến sức khỏe của trẻ em và tiếp cận đến các dịch vụ như dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Các chính sách cũng cần tập 1 Tham khảo thêm Nick Spencer tại //www.euro.who.int/socialdeterminants/socmarketing/20051214_1] 6 trung vào cấu trúc của hệ thống giáo dục vì giáo dục cũng được coi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Các chính sách cần đảm bảo rằng các hộ gia đình nghèo có cơ hội đạt được một trình độ giáo dục nhất định. Bên cạnh cách phân chia thành ba cấp độ yếu tố trên, các yếu tố quyết định sức khoẻ cũng có thể chia thành hai cấp độ [Helen keleher, 2004]:  Cấp độ gần [proximal determinants]: Các yếu tố ở cấp độ gần có tác động trực tiếp đến việc làm thay đổi tình trạng sức khỏe. Các yếu tố ở cấp độ gần tương đương với các yếu tố vi mô ở trên.  Cấp độ xa [distal determinants]: Bao gồm các yếu tố có tác động gián tiếp tới sự thay đổi của tình trạng sức khỏe. Mối tương quan giữa sự thay đổi của tình trạng sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe có thể là gián tiếp và khó nhận biết do các yếu tố khác. Các yếu tố thuộc cấp độ xa tương đương với các yếu tố trung mô và vĩ mô phân tích ở trên. Nghiên cứu trường hợp2 Gia đình anh Hải ở xã M, huyện N, tỉnh ĐN ăn cá nóc. Sau khi ăn xong, con gái 3 tuổi của anh Hải bị đau bụng. Gia đình đưa đến TTYT huyện cấp cứu. Tại phòng cấp cứu của TTYT huyện, bác sĩ chỉ cặp nhiệt độ rồi bỏ đi. Sau khi gia đình gọi nhiều lần, bác sĩ cho cháu bé uống một viên thuốc. Sau vài tiếng đồng hồ, cháu bé đau và la hét dữ dội hơn. Người nhà lại gọi nhân viên trực nhưng không nhận được sự hỗ trợ của bác sĩ. Vợ chồng ảnh Hải cũng bị đau bụng sau đó nhưng cũng không được bác sĩ khám. Anh Hải yêu cầu bệnh viện chuyển cả nhà anh lên bệnh viện tỉnh, nhưng các bác sĩ trực nhất quyết không cho và lại cặp nhiệt độ cho cháu bé để "theo dõi"! Sáng hôm sau vợ anh Hải bị bất tỉnh nhưng cũng không bác sĩ khám. Sau đó, cháu bé bị nôn sau khi bác sĩ cho uống một gói thuốc. Người nhà anh Hải tiếp tục đề nghị cứu giúp hoặc là chuyển cháu bé lên bệnh viện tỉnh nhưng các bác sĩ không đồng ý. Sáng hôm sau cháu bé đã tử vong. Sau đó TTYT đã cho xe chở hai vợ chồng anh Hải lên bệnh viện tỉnh cấp cứu. Trong bệnh án của cháu bé, bác sĩ ghi rõ chẩn đoán ban đầu rối loạn tiêu hóa có thể do ngộ độc thức ăn Câu hỏi : 2 Biên tập dựa trên bài báo “Cái chết đau lòng của một bé gái” đăng trên website báo điện tử Dân trí //www8.dantri.com.vn/Sukien/2006/11/153652.vip 7 1. Những yếu tố nào có thể ảnh hưởng dẫn đến cái chết của cháu bé? 2. Phân loại cấp độ của những yếu tố quyết định dẫn đến cái chết của cháu bé? 3. Cái chết của cháu bé có thay đổi được không?Chúng ta có thể tác động vào những yếu tố nào để có thể không dẫn đến cái chết của cháu bé? 2. Các mô hình phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Trước những năm 1970, trên thế giới phổ biến một cách tiếp cận truyền thống về sức khỏe thông qua quan điểm y sinh học xã hội3 [Marc Ladonde, 1981]. Quan điểm này đã bị Thomas McKeown phê phán trong những năm từ 1970 đến 1980. Theo Thomas McKeown, sự cải thiện về mức sống đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc nâng cao sức khỏe cộng đồng hơn là các điều trị y học lâm sàng [trích dẫn theo Marc Ladonde, 1981]. Quan điểm y sinh học xã hội bị chỉ trích phê phán bởi nó đã không đề cập tới những yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe. Một số hạn chế của mô hình được xác định bao gồm:  Chỉ tập trung vào những nguyên nhân mang tính đơn lẻ [single causes];  Phân loại bệnh nhân theo dấu hiệu bệnh tật;  Quy giản mọi nguyên nhân của bệnh tật về các yếu tố sinh học [tế bào, gen];  Đề cao sự can thiệp và tập trung vào chữa trị hơn là phòng bệnh;  Giải thích sự bất bình đẳng về sức khỏe thông qua quy kết tình trạng sức khỏe của cá nhân là kết quả của những lựa chọn mang tính cá nhân hay bởi những hạn chế của cá nhân về mặt tâm lý và sinh học. Mặc dù những giải thích bệnh tật theo mô hình y sinh học đã có nhiều phát minh liên quan đến bệnh truyền nhiễm như phát minh ra quy trình vệ sinh và khử trùng, đặc biệt là trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa sự lây nhiễm của vi khuẩn; cấy ghép các bộ phận trong cơ thể; hay việc sử dụng những loại thuốc đặc trị trong điều trị bệnh tật v.v… nhưng việc tập trung vào cá nhân đã giới hạn việc hiểu rõ căn nguyên sâu xa của bệnh tật và việc tập trung vào điều trị đã hạn chế cách tiếp cận mang tính dự phòng. 3 Quan điểm y sinh học xã hội chẩn đoán và giải thích nguyên nhân của bệnh tật như là sự hoạt động sai chức năng về mặt sinh học của cơ thể con người. Mô hình y sinh học xã hội dựa trên giả định rằng mỗi bệnh tật đều có nguyên nhân cụ thể ảnh hưởng một cách tự nhiên đến cơ thể con người và có thể dự đoán trước được. Điều này có nghĩa là về mặt lý thuyết thì tất cả các loại bệnh đều có thể chữa trị được. Mô hình này liên quan đến quan điểm cho rằng con người cũng là một khối được hình thành từ các bộ phận liên kết với nhau thông qua bộ xương và hệ tuần hoàn. Theo cách giải thích của mô hình y sinh học thì vai trò của bác sĩ gần giống với việc sửa chữa các bộ phận khi chúng bị hỏng [John Germov, 2005] 8 Trên cơ sở phê phán những hạn chế của mô hình y sinh học trong giải thích nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe, các nhà nghiên cứu về lĩnh vực sức khỏe đã xây dựng mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe một cách toàn diện hơn. Cho đến nay, có nhiều mô hình đã được công bố và ứng dụng trong các phân tích về các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe như Mô hình tình trạng sức khỏe y tế công cộng và dự báo của Viện y tế công cộng và môi trường Hà Lan; Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Dahlgren và Whitehead; Mô hình của Evans và Stottard; Mô hình của Frenk và cộng sự; Mô hình của Wollleswinkel; Mô hình của VanLeeuwen và cộng sự; Mô hình của Hancock và Perkins; Mô hình của Huynen và Martens; Mô hình của Lalonde v.v…. Nhìn chung, các mô hình yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe trên đã khắc phục được cái nhìn thiên lệch trước đây về lĩnh vực sức khỏe. Bên cạnh vai trò của các yếu tố sinh học như gen, tế bào các mô hình đã tập trung chủ yếu vào việc phân tích sự tác động của các yếu tố xã hội trong quá trình ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân và cộng đồng. Trong khuôn khổ của tài liệu giảng dạy này, nhóm biên soạn sẽ giới thiệu ba mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Lalonde; Dahlgren và Whitehead; và John Germov. Trong đó, mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Lalonde, với tư cách là một cách tiếp cận mới đoạn tuyệt với quan điểm truyền thống về các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe và bệnh tật trước đó [khoảng trước những năm 1970], cho chúng ta thấy một cách tiếp cận tổng thể về các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Mô hình của Dahlgren và Whitehead cho chúng ta một cách nhìn chi tiết hơn các phân loại nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Mô hình “Khung xã hội”4 của John Germov dựa trên tiếp cận của xã hội học sức khỏe cho chúng ta thấy tác động của cấu trúc xã hội lên sức khỏe của cá nhân như thế nào. 2.1 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Lalonde Theo Lalonde5, sức khỏe bị ảnh hưởng bởi 4 nhóm yếu tố: Yếu tố sinh học, môi trường, lối sống và dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Bốn nhóm yếu tố này được tác giả xác định thông qua việc phân tích các yếu tố nguyên nhân của bệnh tật và tử vong của người dân Canada. 4 Tiếng Anh: Social Skeleton 5 Bộ trưởng Bộ Y tế Canada, năm 1973 9 Hình 2. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Lalonde [Marc Lalonde, 1981] Các yếu tố sinh học Các yếu tố sinh học bao gồm các khía cạnh của sức khỏe về mặt thể chất và tâm thần thuộc bên trong cơ thể của mỗi cá nhân. Nhóm yếu tố này bao gồm gen di truyền của cá nhân, quá trình trưởng thành và già hóa, và nhiều cơ quan bên trong cơ thể như xương, hệ thần kinh, cơ, nội tiết, hệ tiêu hóa v.v…. Cơ thể của con người là một cơ quan hữu cơ phức tạp nên vấn đề sức khỏe liên quan đến yếu tố sinh học được xem là vấn đề quan trọng, đa dạng và phức tạp. Nhóm yếu tố sinh học tác động đến tất cả các bệnh tật và tử vong như các bệnh mãn tính và các bệnh khác [đột biến gen, dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ]. Các yếu tố môi trường Các yếu tố môi trường bao gồm môi trường tự nhiên và môi tcác yếu tố liên quan đến sức khỏe tồn tại bên ngoài cơ thể của con người và vượt ra ngoài phạm vi kiểm soát của cá nhân hoặc nếu có thì sự kiểm soát đó cũng chỉ ở mức độ có giới hạn. Các cá nhân tự họ không thể đảm bảo được những vấn đề như lương thực thực phẩm, thuốc, nước v.v… an toàn và không bị ô nhiễm; tự họ không thể kiểm soát ô nhiễm không khí, ô nhiễm nước và tiếng ồn; hay ngăn chặn sự lan tràn của các bệnh truyền nhiễm; giải quyết việc vứt rác thải, nước thải bừa bãi; cũng như họ không thể kiểm soát được những biến đổi nhanh chóng của môi trường xã hội để không gây ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của họ. Hành vi, lối sống Nhóm các yếu tố thuộc hành vi, lối sống liên quan đến sức khỏe là những mô hình hành vi có thể nhận biết được dựa trên những lựa chọn mang tính cá nhân.Các thói 10 quen và quyết định của cá nhân có thể có lợi hoặc có hại cho sức khỏe của họ. Khi các hành vi này dẫn đến bệnh tật và tử vong thì hành vi và lối sống của nạn nhân thường được xem như là nguyên nhân dẫn đến bệnh tật và tử vong của họ. Hệ thống chăm sóc sức khỏe Nhóm yếu tố về hệ thống chăm sóc sức khỏe bao gồm số lượng, chất lượng, sự sắp xếp, bản chất và các mối quan hệ của con người và các nguồn lực liên quan đến hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ thống này bao gồm thực hành lâm sàng, sự chăm sóc bệnh nhân, bệnh viện, nhà điều dưỡng, thuốc điều trị, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công và tư nhân, và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Theo Lalonde, ngày nay, hầu hết những nỗ lực của các xã hội trong việc nâng cao sức khỏe đều tập trung phần nhiều cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, nguyên nhân gốc rễ gây ra bệnh tật và tử vong lại thuộc nhóm ba yếu tố sinh học, môi trường và lối sống. Hệ thống chăm sóc sức khỏe được sử dụng khi vấn đề bệnh tật đã xảy ra và cần được điều trị. Do đó, việc tập trung vào ba nhóm yếu tố sinh học, môi trường và lối sống trong việc phòng tránh bệnh bật và tử vong là việc làm quan trọng nhất. Những đóng góp quan trọng trong mô hình của Lalonde Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Lalonde đánh dấu bước đầu trong việc xác định được các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Tác giả đã chỉ ra những khác biệt mà mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe này đạt được, bao gồm: 1. Mô hình đã đề cập vai trò của các yếu tố về sinh học, môi trường và lối sống ngang hàng với vai trò của hệ thống chăm sóc sức khỏe trong quá trình ảnh hưởng tới sức khỏe. Đây là bước đột phá quan trọng vì các quan điểm trước đó đều cho rằng vai trò quan trọng nhất trong việc nâng cao sức khỏe là của các hệ thống chăm sóc sức khỏe. 2. Đóng góp thứ hai của mô hình là sự toàn diện của nó. Bất cứ bệnh tật nào cũng đều có thể tìm thấy nguồn gốc từ một hay kết hợp của cả 4 yếu tố. Sự toàn diện của một mô hình là rất quan trọng vì nó đảm bảo được việc xác định đầy đủ tất cả các khía cạnh của vấn đề sức khỏe cũng như các bên có liên quan tới vấn đề sức khỏe [ở cả cấp độ cá nhân và cấp độ tập thể, bệnh nhân, bác sĩ điều trị, các nhà khoa học và chính phủ] đều có vai trò ảnh hưởng đến vấn đề sức khỏe. 3. Đóng góp thứ ba của mô hình là cho phép sử dụng để phân tích bất cứ một vấn đề sức khỏe nào thông qua hệ thống 4 nhóm yếu tố để đánh giá mức độ quan trọng tương đối và sự tương tác giữa các nhóm yếu tố. Dựa trên nguồn số liệu quốc gia về sức khỏe của Canada, ông đa phân tích các yếu tố tác động tới tử 11 vong do tai nạn giao thông và thấy một thực tế rằng các nguyên nhân chính của tử vong do tai nạn giao thông có thể do những yếu tố rủi ro gây ra bởi cá nhân, các yếu tố liên quan đến phương tiện giao thông cũng như chất lượng đường xá, sự sẵn sàng và kịp thời của hệ thống cấp cứu; các yếu tố về sinh học có vai trò ít hơn hoặc thậm chí là không được đề cập trong vấn đề này. Sắp xếp theo trật tự quan trọng giảm dần ảnh hưởng tới tử vong do tai nạn giao thông gây ra sẽ là: hành vi/lối sống, môi trường, và hệ thống chăm sóc sức khỏe [tỉ lệ phần trăm ảnh hưởng chiếm tỷ lệ tương đương là khoảng: 75%, 20% và 5%]. Việc phân tích này cho phép các nhà hoạch định chính sách tập trung sự chú ý của họ vào những yếu tố quyết định đóng vai trò quan trọng nhất. 4. Đóng góp thứ tư của mô hình là cho phép khu trú thành các nhóm yếu tố. Điều này dễ dàng hơn cho việc phát triển cây vấn đề mô tả mối liên hệ trực tiếp nhất giữa các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Quay trở lại với ví dụ về các nguyên nhân tử vong do tai nạn giao thông, trong nhóm yếu tố thuộc hành vi/lối sống chúng ta có thể tiếp tục phân tích các nguy cơ cụ thể như do tay lái không vững, do sự bất cẩn và do sơ suất trong việc thắt dây an toàn và tốc độ của phương tiện giao thông v.v…. 5. Cuối cùng, mô hình đã cung cấp một cách tiếp cận mới về sức khỏe, trong đó cho phép có những cách suy nghĩ sáng tạo, cởi mở hơn trong nhận thức. Một trong những vấn đề của nâng cao sức khỏe chính là quyền lực hợp pháp để thực hiện nhiệm vụ này bị phân tán một cách rộng rãi giữa các cá nhân, các chính phủ, các chuyên gia sức khỏe và các thiết chế xã hội. Sự phân chia về trách nhiệm đôi khi dẫn đến một hệ quả là sự mất cân bằng do mỗi bên tham gia chỉ chú trọng đến các giải pháp liên quan đến một lĩnh vực nhất định. Thông qua mô hình này các bộ phận vốn bị phân tán này được kết nối lại với nhau thành một chỉnh thể thống nhất cho phép xác định được tầm quan trọng của tất cả các yếu tố trong đó bao gồm cả những vấn đề thuộc trách nhiệm của các lĩnh vực khác, các bên tham gia khác. 2.2. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Dahlgren và Whitehead Năm 1995, Dahlgren và Whitehead đã khái niệm hóa các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe dưới hình thức một sơ đồ được phân cấp thành các nhóm yếu tố với những cấp độ khác nhau từ cấp độ gần [những yếu tố gần với cá nhân] đến cấp độ xa [những yếu tố thuộc về cấu trúc xã hội, vượt ra khỏi sự kiểm soát của cá nhân]. 12 Hình 2. Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Dahlgren và Whitehead Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của Dahlgren và Whitehead được cấu trúc thành 5 cấp độ. Nhóm các yếu tố được chia theo cấp độ từ gần tới xa, từ vi mô tới vĩ mô [được thể hiện thành 5 vòng tròn với các yếu tố bên trong] . Các nhóm yếu tố bao gồm:  Tuổi, giới tính và các đặc trưng về di truyền  Các yếu tố về hành vi và lối sống của cá nhân  Các mạng lưới cộng đồng và xã hội  Điều kiện sống và làm việc [môi trường làm việc, giáo dục, thất nghiệp, nước và nước thải, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và nhà ở v.v…]  Các điều kiện kinh tế, xã hội, văn hóa và môi trường chung. Nhóm các yếu tố sinh học gồm tuổi, giới tính và các yếu tố di truyền được xếp ở vòng tròn trung tâm của mô hình [cấp độ gần nhất với cá nhân]. Những yếu tố này nhìn chung không thể thay đổi được [người ta không thể thay đổi tuổi, giới tính [số đông] cũng như những đặc trưng sinh học của cơ thể] trong khi đó, các nhóm yếu tố còn lại về mặt l ý thuyết có thể tác động làm thay đổi được. Vòng tròn tiếp theo là nhóm các 13 yếu tố thuộc về hành vi và lối sống của cá nhân. Các yếu tố này có thể có lợi hoặc có hại đối với sức khỏe. Tuy nhiên, do các cá nhân có những mối tương tác với gia đình, bạn bè và những nhóm xã hội khác nên hành vi và lối sống của các cá nhân chịu ảnh hưởng bởi những tác động của cộng đồng và xã hội. Các vòng tròn tiếp theo cho thấy sự tác động của các yếu tố về điều kiện sống và làm việc của cá nhân [trong đó bao gồm cả việc tiếp cận tới các dịch vụ và hỗ trợ chăm sóc y tế cần thiết]. Bao trùm toàn bộ các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe là bối cảnh kinh tế, văn hóa, xã hội và môi trường chung. Cách tiếp cận về mô hình đa cấp độ của Dahlgren và Whitehead đã được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Ưu điểm của mô hình  Mô hình đã chỉ ra được các cấp độ ảnh hưởng khác nhau của các nhóm yếu tố.  Chỉ ra được mối liên hệ giữa các cấp độ với nhau và cả chiều hướng tác động của các nhóm yếu tố đi từ vòng tròn to nhất tới trung tâm.  Chỉ ra được từng yếu tố chi tiết trong mỗi cấp độ nhóm yếu tố. 2.3. Tiếp cận xã hội học về sức khỏe Không thỏa mãn với sự phân tích nguyên nhân của sức khỏe và bệnh tật theo tiếp cận của mô hình y sinh học6, các nhà xã hội học sức khỏe đã phát triển một cách tiếp cận mới nhằm giải thích nguyên nhân của sức khỏe và bệnh tật. Cách tiếp cận này tập trung sự chú ý vào các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe, trong đó hệ thống y tế như là một trong những yếu tố xã hội đó. Một điểm quan trọng cần lưu ý là tiếp cận xã hội học không chối bỏ sự tồn tại của những khía cạnh về sinh học hay tâm lý của bệnh tật và tầm quan trọng của can thiệp mang tính lâm sàng. Tiếp cận xã hội học nhấn mạnh rằng sức khỏe và bệnh tật luôn xuất hiện và tồn tại trong một bối cảnh xã hội cụ thể và những can thiệp hiệu quả, cụ thể là những biện pháp phòng ngừa, cần phải được đặt lên trên những can thiệp của y học. Khi đề cập đến nguồn gốc xã hội của bệnh tật, chúng ta cần phải hiểu rằng ở đây rất cần có sự cân bằng giữa những can thiệp mang tính cá nhân và những can thiệp mang tính xã hội, bởi vì phần lớn các khoản tiền đầu tư cho sức khỏe đều tập trung vào các can thiệp của y học. Các nhà xã hội học sức khỏe không có ý định thay thế mô hình y sinh học khi họ phát triển tiếp cận xã hội học về sức khỏe, mà mục đích của họ chỉ nhằm mở rộng cách hiểu và phân tích các vấn đề sức khỏe và bệnh tật. 6 Đã đề cập ở trên 14 Mô hình y sinh học dựa vào giả định rằng cá nhân phải hoàn toàn chịu trách nhiệm đối với sức khỏe của mình, do đó mô hình này tập trung vào cấp độ cá nhân của nguyên nhân và cách chữa trị bệnh tật. Trong khi đó, tiếp cận xã hội học lại giả định sức khỏe là trách nhiệm của xã hội và tập trung vào tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Vì vậy, trong khi mô hình y sinh học tập trung vào việc chữa bệnh và những yếu tố nguy cơ của cá nhân, thì tiếp cận xã hội học lại tập trung vào những yếu tố mang tính xã hội, những yếu tố được cho là có nguy cơ đối với sức khỏe [như ô nhiễm môi trường, công việc căng thẳng, sự phân biệt đối xử v.v ], và cụ thể là nhấn mạnh đến sự bất bình đẳng về sức khỏe giữa các nhóm xã hội về giai cấp, giới, dân tộc, chủng tộc, nghề nghiệp. Hình 3. Mô hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khoẻ [Social Skeleton] [Jonh Germov, 2005] 15 Mô hình Khung xã hội [the social skeleton] được xây dựng dựa trên tiếp cận xã hội học về sức khỏe nhằm phân tích mối quan hệ giữa cấu trúc xã hội7 và cá nhân và những tác động của cấu trúc xã hội tới tình trạng sức khỏe của cá nhân như thế nào. Mô hình biểu thị bốn vòng tròn đồng tâm, mỗi vòng tròn là một cấp độ nhóm các yếu tố tác động đến sức khỏe của cá nhân. Vòng tròn trong cùng chỉ cấp độ yếu tố gần với cá nhân nhất [lối sống của cá nhân và đặc điểm sinh học của cá nhân], tiếp đến là các vòng tròn chỉ cấp độ tác động theo nhóm xã hội, thiết chế xã hội và văn hóa. Thiết chế xã hội [như y tế, giáo dục, pháp luật, tôn giáo ] là những cấu trúc chính thức trong một xã hội được hình thành nhằm đáp ứng các nhu cầu xã hội như chăm sóc sức khỏe [thiết chế y tế], trang bị kiến thức [thiết chế giáo dục]…. Nhóm xã hội hình thành như là kết quả của việc tạo lập các thiết chế xã hội [ví dụ, các giai cấp được hình thành từ hệ thống kinh tế; văn hóa, luật pháp và giáo dục ảnh hưởng đến vai trò của phụ nữ và nam giới cũng như thái độ đối với những người có những hành động khác với số đông như các nhóm tôn giáo và dân tộc thiểu số]. Các mối quan hệ xã hội cũng được hình thành cùng với sự hình thành của các thiết chế xã hội [ví dụ, mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân trong thiết chế y tế, quan hệ giữa thầy giáo và học sinh trong thiết chế giáo dục v.v…]. Cấu trúc xã hội có ảnh hưởng rất lớn đến tất cả chúng ta, nhưng ảnh hưởng đó không phải là bất biến. Các mũi tên hai chiều trong hình 3 thể hiện sự tương tác qua lại giữa các lớp [vòng tròn] và giữa các yếu tố. Điều này có nghĩa là, chúng ta là thành viên của nhóm, của một xã hội và chúng ta hành xử theo cách của nhóm, xã hội mà chúng ta là thành viên. Mô hình trên đề cập đến ba khía cạnh chính khi nghiên cứu về sức khỏe. Ba khía cạnh này bao gồm: Sự phân bố xã hội về sức khỏe và bệnh tật [cấp độ nhóm xã hội]; Kiến tạo xã hội về sức khỏe và bệnh tật [cấp độ văn hóa] và Tổ chức xã hội của chăm sóc sức khỏe [cấp độ thiết chế xã hội]. Mô hình Khung xã hội không chú trọng nhiều tới cấp độ gần với cá nhân nhất [gen và lối sống] mà chú trọng tới ba cấp độ còn lại hơn. 1. Sự phân bố xã hội về sức khỏe và bệnh tật [Social distribution of health and disease]: bệnh tật có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm xã hội, cộng đồng, quốc gia khác nhau. Điều này có thể thấy thông qua các số liệu thống kê về hiện tượng tự tử theo giới tính và tuổi, hay tuổi thọ giữa các nhóm, các quốc gia trên thế giới v.v…Mỗi nhóm xã hội với những đặc trưng của nó có ảnh hưởng khác nhau 1. Cấu trúc xã hội [CTXH] là sự sắp xếp của các thành phần xã hội hoặc các đơn vị xã hội và sự tương tác của chúng trong cả trạng thái tĩnh và trạng thái động [Ficher H ]. 16 đến cơ hội sức khỏe. Khi chúng ta phân tích mối tương quan giữa các yếu tố về dân tộc, giai cấp, giới v.v… chúng ta sẽ nhận thấy một cách cụ thể và rõ ràng sự khác biệt trong phân bố về sức khỏe. Điều này có nghĩa là khi chúng ta phân tích các số liệu về tình trạng bệnh tật [số người bị ốm] hay tử vong [số người bị chết] và mối tương quan với các đặc trưng về giới tính, tuổi, giai cấp, vị thế kinh tế-xã hội hay các nhóm dân tộc khác nhau chúng ta sẽ thấy sự phân bố không đồng đều. Bằng cách tiếp cận của xã hội học về sức khỏe, sự khác biệt này sẽ được giải thích thông qua sự tác động gián tiếp của các điều kiện xã hội bên ngoài cá nhân. Khi cố gắng giải thích sự phân bố xã hội khác nhau, tiếp cận xã hội học về sức khỏe đã tập trung vào những tác động của các điều kiện sống và làm việc tới tình trạng sức khỏe. Chúng ta có thể dễ dàng nhìn thấy nhiều căn bệnh là sản phẩm của xã hội [ví dụ, các bệnh nghề nghiệp như bệnh nhiễm độc chì, bụi phổi - bông, bụi phổi - silic xuất hiện do người lao động phải làm việc trong môi trường lao động bị ô nhiễm]. 2. Kiến tạo xã hội8 về sức khỏe và bệnh tật [Social construction of health and disease]: Định nghĩa về sức khỏe và bệnh tật là khác nhau giữa các nền văn hóa và biến đổi qua thời gian. Một vấn đề bệnh tật được nhìn nhận/xác định ở xã hội này, thời điểm này nhưng có thể không phải là vấn đề bệnh tật ở xã hội khác, thời điểm khác [ví dụ như vấn đề đồng tính, hội chứng nghiện rượu v.v…]. Sự khác biệt này cho thấy các niềm tin văn hóa, hành vi, và các thiết chế xã hội định hình hay kiến tạo những cách thức mà qua đó vấn đề sức khỏe và bệnh tật được hiểu như thế nào. Do đó, định nghĩa về sức khỏe và bệnh tật không nhất thiết là những sự kiện mang tính khách quan mà còn có thể là kết quả phản ánh những đặc điểm văn hóa, chính trị, đạo đức của mỗi xã hội ở mỗi giai đoạn nhất định. Ví dụ, ngày nay các công ty dược bị buộc tội là họ đã kiến tạo ra nhiều căn bệnh khi họ tung ra thị trường những loại dược phẩm mới nhằm chữa trị các triệu chứng mang tính phổ biến thông thường. Ví dụ, mãn kinh không phải là bệnh lý mà là một hiện tượng tự nhiên trong đời mỗi người phụ nữ do sự giảm sản xuất các hormone sinh dục ở buồng trứng, đặc biệt là estrogen ở độ tuổi nhất định. Các thế hệ trước đây cũng đã trải qua giai đoạn này một cách tự nhiên nhưng họ không được cảnh báo về những nguy cơ sức khỏe có thể xảy ra trong giai đoạn này và họ cũng trải qua thời kỳ này một cách tự nhiên. Nhưng ngày nay, mãn kinh ở phụ nữ đã 8Chỉ sự sáng tạo mang tính xã hội về những đặc trưng của đời sống con người dựa trên những quan điểm/giá trị mà con người đã xây dựng lên trong thực tế cuộc sống. Do đó, những quy định về bình thường/khác thường, đúng/sai, sức khỏe/bệnh tật là những sáng tạo mang tính chủ quan của con người. 17 trở thành một chủ đề sức khỏe. Những người phụ nữ được cảnh báo về hiện tượng mãn kinh, về những triệu chứng xuất hiện trong giai đoạn này như những cơn bốc hỏa, mất ngủ và những biến chứng như bệnh tim mạch, loãng xương v.v…Hàng loạt các biện pháp can thiệp thông qua sử dụng dược phẩm được đưa ra như liệu pháp hormone thay thế [sử dụng estrogen liều thấp kết hợp progestin khá hữu hiệu trong điều trị nhiều triệu chứng mãn kinh như cơn bốc hỏa, khô âm đạo và khó chịu khi giao hợp], sử dụng Bisphosphonates để ngăn ngừa hoặc điều trị loãng xương. Một ví dụ khác, hiện nay ở Việt Nam [và các nước khác trên thế giới] các công ty dược có một ảnh hưởng nhất định đến hành vi của các bác sĩ bởi những chính sách về tiếp thị và hoa hồng của các công ty dược này. Điều này dẫn đến hiện tượng các bác sĩ có xu hướng kê đơn một số thuốc không cần thiết hoặc chỉ của một hãng nhất định. Các bác sĩ với những quyền lực do đặc trưng nghề nghiệp mang lại đã tạo cho bệnh nhân một niềm tin rằng chỉ có thuốc đó là đúng, là hiệu quả, là có thể chữa được bệnh của mình. Trong trường hợp các đơn thuốc này chỉ có bán ở hiệu thuốc này và không bán ở hiệu thuốc khác thì bệnh nhân cũng sẽ cố gắng mua đúng những loại thuốc đã được bác sĩ kê đơn v.v…. Điều này cho thấy có những nguyên nhân về xã hội và kinh tế trong việc xác định những vấn đề sức khỏe và bệnh tật cũng như các biện pháp chữa trị bệnh tật. 3. Tổ chức xã hội của hệ thống chăm sóc sức khỏe [The social organization of health care]: xem xét cách thức mà xã hội tổ chức, đầu tư và sử dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe như thế nào. Mối quan tâm chính ở đây là vai trò thống trị của những chuyên gia y tế. Vai trò này ảnh hưởng đáng kể tới việc xây dựng các chính sách y tế cũng như các nguồn vốn nhằm đảm bảo cho lợi ích của những chuyên gia này nhưng lại có thể ảnh hưởng đến lợi ích của những y tá và những cán bộ y tế khác. Các mối quan hệ bất công bằng giữa những người làm trong lĩnh vực y tế có thể làm hạn chế việc sử dụng có hiệu quả các nguồn lực y tế cũng như việc tiếp cận và sử dụng hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân. Ví dụ, hệ thống bệnh viện của Việt Nam bao gồm các tuyến từ trung ương tới địa phương. Bên cạnh việc các bệnh viện tuyến dưới không đủ năng lực để chữa trị cho những ca phức tạp còn có những yếu tố xã hội khác như để tăng hiệu quả kinh tế và có nhiều thành tích, các bệnh viện tuyến dưới sẵn sàng chuyển những ca khó hơn lên tuyến trên và chỉ giữ lại những ca đơn giản. 18 Điều này đã dẫn đến tình trạng các bệnh viện tuyến trên [trung ương] luôn luôn ở trong tình trạng quá tải. Sự quá tải này dẫn đến hàng loạt các vấn đề liên quan đến mối quan hệ giữa nhân viên y tế và bệnh nhân: dư luận xã hội lên án thái độ ứng xử và thực hành chăm sóc sức khỏe của các bác sĩ đối với bệnh nhân, bên cạnh đó, các bác sĩ cũng lên tiếng bảo vệ mình với những lý do khá hợp lý như họ đang quá tải với những hoạt động chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện, lương nhận thì thấp mà khối lượng công việc thì nhiều v.v…. Sự phối hợp không hợp lý giữa bệnh viện các cấp cũng như các chính sách có liên quan là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng quá tải của các bệnh viện trung ương hiện nay. Quan điểm của tiếp cận xã hội học cho rằng bất kỳ những cố gắng nào nhằm mục đích cải thiện sức khỏe của cộng đồng đều phải tập trung toàn diện vào các điều kiện sống và làm việc như nghèo đói, cơ hội việc làm, các điều kiện làm việc và sự khác biệt về văn hóa. Tiếp cận xã hội học đặt ra những ưu tiên ngang bằng cho cả biện pháp phòng bệnh và chữa bệnh và các mục tiêu nhằm giảm bất bình đẳng về sức khỏe. Để làm được điều đó cần có sự tham gia và ủng hộ của cộng đồng và can thiệp ở cấp độ vĩ mô bao gồm cả mặt dịch vụ xã hội và chính sách công [như sự an toàn của nơi làm việc và kiểm soát ô nhiễm]. Tất cả những giải pháp này hoàn toàn nằm bên ngoài hệ thống y tế và sự kiểm soát của cá nhân. Điều này cũng có nghĩa là, các đề xuất giải pháp của tiếp cận xã hội học về sức khỏe rất phức tạp và khó thực thi, dài hạn và cần có sự hợp tác của nhiều ngành, lĩnh vực có liên quan. Bảng 1 dưới đây [John Germov, 2005] chỉ ra những yếu tố khác biệt của tiếp cận y sinh học và tiếp cận xã hội học về sức khỏe thông qua việc so sánh các khía cạnh về mối quan tâm chính, những giả định, những lợi ích, và hạn chế của từng tiếp cận. Bảng 1: Những đặc điểm chính của hai tiếp cận Tiêu chí so sánh Tiếp cận y sinh học về sức khỏe và bệnh tật Tiếp cận xã hội học về sức khỏe và bệnh tật Mối quan tâm - Tập trung vào cấp độ cá nhân: chữa bệnh cho từng cá nhân - Các dịch vụ y tế, giáo dục sức khỏe, tiêm chủng - Tập trung vào cấp độ xã hội: các điều kiện sống và làm việc ảnh hưởng đến sức khỏe - Cơ sở hạ tầng y tế công cộng/luật pháp, dịch vụ xã hội, hành động của cộng đồng, bình đẳng Giả - Sức khỏe và bệnh tật là tình trạng - Sức khỏe và bệnh tật là những kiến 19 Tiêu chí so sánh Tiếp cận y sinh học về sức khỏe và bệnh tật Tiếp cận xã hội học về sức khỏe và bệnh tật định sinh học mang tính khách quan - Cá nhân chịu trách nhiệm về sức khỏe của mình tạo xã hội9 - Xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân Chỉ báo chính của bệnh tật - Tình trạng bệnh của cá nhân - Các yếu tố di truyền, giới tính, tuổi - Các yếu tố nguy cơ [risk factors] của cá nhân như cao huyết áp, cholesterole cao v.v… - Bất bình đẳng xã hội - Các nhóm xã hội: giai cấp, giới, dân tộc, tuổi, nghề nghiệp - Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn bên ngoài cá nhân Nguyên nhân của bệnh tật - Khiếm khuyết của gen và do các vi sinh vật [vi rút, vi khuẩn] - Chấn thương [tai nạn] - Hành vi/lối sống có nhiều nguy cơ [ăn mặn là hành vi nguy cơ dẫn đến cao huyết áp] - Yếu tố chính trị/kinh tế/xã hội: sự phân phối tài sản/thu nhập/quyền lực, nghèo đói, mức độ của dịch vụ xã hội - Yếu tố việc làm: cơ hội giáo dục và việc làm, các công việc nguy hiểm và căng thẳng - Yếu tố văn hóa [giá trị, truyền thống], định kiến/sự phân biệt [sự thành kiến về giới, chủ nghĩa phân biệt chủng tộc] Can thiệp - Chữa bệnh cho cá nhân thông qua dùng thuốc và phẫu thuật - Thay đổi hành vi [không hút thuốc, thể dục thể thao, ăn kiêng] - Giáo dục sức khỏe và tiêm chủng - Chính sách công - Can thiệp ở cấp độ vĩ mô để làm giảm bất bình đẳng về sức khỏe và bệnh tật - Sự tham gia và ủng hộ của cộng đồng, vận động chính trị Mục tiêu - Chữa bệnh, làm giảm thương tật, và giảm các yếu tố nguy cơ để phòng bệnh ở cấp độ cá nhân - Phòng bệnh và làm giảm bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe nhằm đạt một sự bình đẳng về sức khỏe Ưu điểm - Tập trung vào tình trạng bệnh tật và thương tật của bệnh nhân - - Tập trung và xác định được các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe; - Nhấn mạnh đến nhu cầu có các biện pháp phòng bệnh bên ngoài sự điều trị của hệ thống y tế. Hạn chế - Tập trung vào chữa bệnh dẫn đến ít nỗ lực trong phòng bệnh - Quy giản bệnh tật về các nguyên nhân đơn lẻ dẫn đến bỏ qua tính phức tạp của vấn đề sức khỏe và bệnh tật - Sai lầm trong việc giải thích nguồn gốc xã hội của bệnh tật - Đề cập đến mục tiêu “không tưởng” về bình đẳng dẫn đến tình trạng khó có thể thực hiện được các giải pháp để biến đổi xã hội; - Quá nhấn mạnh đến những mặt hạn chế của tiếp cận y học; - Đề xuất các giải pháp có thể là phức tạp và khó thực hiện trong 9 Xem định nghĩa ở trang 14 20 Tiêu chí so sánh Tiếp cận y sinh học về sức khỏe và bệnh tật Tiếp cận xã hội học về sức khỏe và bệnh tật - Các quan điểm y học có thể dẫn đến quy trách nhiệm cho cá nhân thời gian ngắn; - Quan điểm xã hội học có thể đánh giá thấp trách nhiệm cá nhân và các yếu tố tâm lý. Ưu điểm của tiếp cận xã hội học về sức khỏe:  Tập trung và xác định được các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe;  Nhấn mạnh đến nhu cầu có các biện pháp phòng bệnh bên ngoài sự điều trị của hệ thống y tế. 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Các mô hình yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe đã đề cập đến các nhóm yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến sức khỏe như thế nào. Việc áp dụng các mô hình trên tùy thuộc vào cách tiếp cận và mục đích. Tuy nhiên giữa các mô hình không có sự mâu thuẫn với nhau và nhìn chung các yếu tố đều được đề cập nhưng việc xếp loại theo nhóm các yếu tố có sự khác nhau. Trong mục này, chúng ta cần có một cách nhìn khái quát hơn để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Do đó, cần áp dụng một cách phân loại để có sự thống nhất và cách phân loại của Helen Keleher và Berni Murphy sẽ được sử dụng. Theo Helen Keleher và Berni Murphy [2004], các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe có thể chia thành ba nhóm: các yếu tố sinh học mang tính cá nhân [ví dụ, gen, tuổi, giới tính]; các yếu tố môi trường tự nhiên [thời tiết, khí hậu, không khí, nước], và các yếu tố xã hội [ví dụ, điều kiện kinh tế, văn hóa…]. Tuy nhiên, theo tác giả, sự phân biệt giữa các yếu tố môi trường tự nhiên, môi trường xã hội và các yếu tố sinh học của cá nhân chỉ mang tính tương đối. Trong thực tế, giữa các nhóm yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ qua lại với nhau. Ví dụ, yếu tố tuổi vừa là đặc điểm sinh học của cá nhân nhưng cũng lại là một yếu tố xã hội có ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân [người già và trẻ em là nhóm phụ thuộc và dễ bị tổn thương nên dễ bị ảnh hưởng đến sức khỏe]. Hay nước là yếu tố thuộc môi trường tự nhiên nhưng những vấn đề về nước sạch lại chịu ảnh hưởng của các quan hệ xã hội của con người [ví dụ, vấn đề ô nhiễm nguồn nước sinh hoạt của cộng đồng do rác và nước thải của các nhà máy công nghiệp]. 21 3.1.Các yếu tố sinh học Các yếu tố sinh học quyết định sức khỏe và bệnh tật đề cập tới một số những yếu tố không đồng nhất, thuộc bên trong của mỗi cá nhân có ảnh hưởng trực tiếp, trung gian hoặc vừa phải đến sức khỏe và bệnh tật. Về cơ bản, gen là một biến số sinh học quan trọng trong mối tương quan với các yếu tố xã hội, môi trường và các cá nhân khác. Những đặc điểm của cơ thể như tầm vóc, độ béo và màu da thường là những biểu hiện của sự tương tác giữa gen, hành vi và môi trường. Hai yếu tố sinh học quan trọng nữa là tuổi và giới tính cũng có ảnh hưởng đến sức khỏe. Tuổi có ảnh hưởng quan trọng đến nguyên nhân bệnh tật và tử vong. Trong phần lớn các số liệu điều tra liên quan đến bệnh tật, những tỉ lệ bệnh tật đặc trưng theo tuổi có thể giải thích cho nhận định này. Sự khác biệt về tỉ lệ bệnh tật giữa các quần thể dân cư có mối tương quan với biến số chủng tộc và dân tộc. Chủng tộc chỉ những đặc trưng về mặt sinh học [ví dụ như màu da, màu tóc, màu mắt, hình dáng cơ thể v.v…] trong khi đó dân tộc hàm chứa cả những khía cạnh khác như yếu tố văn hóa, xã hội, kinh tế mà ngày nay đã được chấp nhận rộng rãi là những dấu hiệu nhận biết phù hợp. Rất nhiều các nghiên cứu tại các nước đang phát triển cho thấy tại các nước này các nhóm dân tộc thiểu số thường có sức khỏe kém hơn. Bên cạnh những lý giải thiên về các nguyên nhân xã hội của hiện tượng này như điều kiện kinh tế - xã hội, vai trò cá nhân và cộng đồng, sự kỳ thị và phân biệt đối xử v.v… người ta cũng cho rằng sự khác biệt về bệnh tật giữa các quần thể có thể có liên quan đến yếu tố chủng tộc. Trong một nghiên cứu của Coyne và cộng sự tiến hành năm 2000 cho thấy có một số quần thể có tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường rất cao, đặc biệt là những người Pima Indians ở Arizona và những người Micronesian của Nauru. Ở cả hai quần thể này, hơn 50% những người trung niên đều bị mắc bệnh tiểu đường type 2. Nghiên cứu của Gardner và cộng sự tiến hành năm 1984 cũng cho thấy những quần thể có pha lẫn gen của thổ dân Mỹ càng cao thì càng có tỉ lệ bị bệnh tiểu đường càng cao [Boyd Swinburn và David Cameon Smith, 2004]. Tuy nhiên, những khác biệt về sinh học không phải là yếu tố duy nhất quyết định sức khỏe. Sự khác biệt về sức khỏe theo chủng tộc còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kinh tế - xã hội khác. Những người Pima ở trên phải chịu những áp lực do không được xã hội quan tâm, sự bóc lột, kỳ thị và phân biệt đối xử và nghèo đói phổ biến hơn tất cả các chủng tộc khác. Tại Anh, một số các nhóm dân tộc thiểu số bao gồm những nhóm cộng đồng người châu Á và châu Phi thường phải sống trong những điều kiện kinh tế 22 xã hội thấp, dẫn đến những hậu quả về sức khoẻ như điều kiện vệ sinh ăn ở và làm việc kém, điều này có tác động tiêu cực đến sức khoẻ con người. Ngoài các yếu tố kinh tế xã hội thì vai trò của các cá nhân trong gia đình và hôn nhân cũng góp phần quan trọng trong việc tác động đến sức khoẻ. Do mô hình gia đình thay đổi theo các nhóm dân tộc nên vai trò của giới cũng là một khía cạnh quan trọng trong việc tạo nên sự khác biệt về sức khoẻ giữa các chủng tộc. Bảng 2. Các nguyên nhân tử vong theo tuổi và tỉ lệ theo tổng tử vong của Úc Tuổi Tỉ lệ % tử vong theo giới tính Thứ tự nguyên nhân tử vong Tỉ lệ % tử vong theo nhóm tuổi Nam Nữ Nam Nữ Dưới 1 1.1 0.9 - Các điều kiện đỡ đẻ/sinh đẻ - Bệnh bẩm sinh 49 25 50 25 1-14 0.6 0.4 - Chấn thương và ngộ độc - Ung thư 51 14 36 17 15-24 1.8 0.7 - Chấn thương và ngộ độc - Ung thư 73 7 61 12 25 – 44 6.5 3.3 - Chấn thương và ngộ độc - Ung thư 52 12 32 33 45 – 64 16.7 10.9 - Ung thư - Bệnh tim mạch 41 29 55 18 65 – 84 54.3 45.2 - Bệnh tim mạch - Ung thư 38 35 41 30 85+ 19.0 38.5 - Bệnh tim mạch - Ung thư 48 18 56 11 Nguồn: Boyd Swinburn và David Cameon Smith, 2004 Tuổi có lẽ là yếu tố có ảnh hưởng nhất trong nhóm các yếu tố sinh học dẫn đến các nguy cơ của bệnh tật và tử vong. Bảng 2 cho thấy sự gia tăng nhanh tỉ lệ tử vong ở người già [tăng đột biến ở độ tuổi từ 65 trở lên ở cả hai nhóm nam và nữ]. Ở các nước có thu nhập thấp hiện nay, có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong cao hơn nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh, nhóm thiếu niên/vị thành niên và tử vong mẹ. Về bản chất, những loại bệnh gây tử vong cao thường là những bệnh truyền nhiễm [và các vấn đề về sản khoa]. Các bệnh truyền nhiễm trở nên nghiêm trọng ở những nhóm có hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện [nhóm trẻ nhỏ], suy dinh dưỡng [thường là trẻ em], và các bệnh nguy hiểm khác. Đồng thời, bảng 2 cho thấy các nguyên nhân quyết định tử vong lại là những bệnh về tim mạch và ung thư [chiếm xấp xỉ khoảng 2/3 tổng tử vong] và đây là căn bệnh phổ biến của người già. 23 So sánh tương quan giữa tuổi và các bệnh khác nhau và các yếu tố nguy cơ của họ cũng cho thấy những ảnh hưởng của yếu tố tuổi tác. Nghiên cứu của Dunstan và cộng sự [trích theo Boyd Swinburn và David Cameon Smith, 2004] cho thấy có mối tương quan giữa sự phổ biến của bệnh béo phì và tuổi [có sự gia tăng tuyến tính tương đối tới nhóm tuổi 60 sau đó giảm xuống ở nhóm trên 60 tuổi]. Một số yếu tố giải thích cho sự giảm xuống của căn bệnh béo phì ở người cao tuổi được các tác giả đưa ra gồm: 1. Cá nhân có thể bị giảm cân do kết quả của những căn bệnh mắc phải đồng thời như ung thư, mất cảm giác thèm ăn do tuổi già, răng yếu, chế độ ăn uống đặc biệt do mắc bệnh tiểu đường hay do chế độ ăn thiếu dinh dưỡng do thu nhập thấp v.v…; 2. Tỉ lệ này cũng phản ánh phần nào một hiện những người béo phì thường chết sớm hơn và những người già còn lại là những người gầy; 3. Sự giảm xuống của căn bệnh béo phì có thể phản ánh những xu hướng theo thời gian của bệnh béo phì trong đó người cao tuổi có số thời gian sống trong môi trường xã hội ít bị béo phì hơn các thế hệ sau của họ [bao gồm những cơ hội và điều kiện sống dễ gây béo cho cá nhân và quần thể]. Ở Việt Nam, số liệu điều tra Mức sống hộ gia đình [VLSS] 1998 cho thấy, ốm đau thường xảy ra với trẻ em từ 0 - 4 tuổi và đối với người lớn trên 50 tuổi . Nhóm 15 - 24 tuổi có tỷ lệ ốm đau thấp nhất. Mặc dù có thể có nhiều l ý giải về mặt xã hội cho sự khác biệt này nhưng cũng không thể không nhắc tới một đặc trưng về mặt sinh học của nhóm 15-24 tuổi là thời kỳ cơ thể có sức đề kháng cao nhất với mọi loại bệnh tật. [UNDP, 2001]. Bảng 2 cho thấy có sự khác nhau về tình trạng bệnh tật theo giới tính với một tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm nam và tuổi thọ cao hơn ở nhóm nữ. Tình hình trên cũng tương tự ở Việt Nam. Theo số liệu Tổng điều tra dân số năm 1999, tuổi thọ trung bình của nam và nữ chênh lệch 3 năm [70 tuổi đối với nữ và 67 tuổi đối với nam]. Ðiều tra biến động dân số 2001 cho thấy, tuổi thọ trung bình của nam giới đạt 70 và nữ giới đạt 73 tuổi. Vì vậy, hiện nay khoảng 60% người cao tuổi là phụ nữ. Bên cạnh các bệnh liên quan đến khác biệt giới một cách hiển nhiên như ung thư vú [ở nữ] và tuyến tiền liệt [ở nam], cũng có những khác biệt khác về bệnh giữa hai giới như bệnh loãng xương chẳng hạn. Bệnh loãng xương là căn bệnh khá phổ biến ở nữ giới, đặc biệt là với sự mất hocmon sinh dục nữ sau mãn kinh. Trong khi đó, nam giới lại có khả năng chống lại yếu tố nguy cơ này do họ có cơ thể to khỏe hơn và ảnh hưởng của kích thích tố sinh dục nam [testosterone effects]. 24 Ở trên là những phân tích về ảnh hưởng của các yếu tố sinh học đến sức khỏe thông qua các đặc điểm cơ bản thuộc về sinh học như gen, giới tính, chủng tộc/dân tộc, và tuổi. Tuy nhiên, mối liên quan giữa các yếu tố sinh học và sức khỏe trong mối tương quan với các yếu tố khác vẫn thật sự đang được quan tâm. Liệu các yếu tố nguy cơ về sinh học đóng vai trò quyết định hay chỉ đóng vai trò nhỏ trong mạng lưới các yếu tố nguyên nhân khác? Các yếu tố sinh học quyết định sức khỏe rất đa dạng và có mối liên hệ qua lại với nhau và với hành vi của một cá nhân và các môi trường xung quanh như thế nào? 3.2. Các yếu tố môi trường tự nhiên Mối liên hệ chặt chẽ giữa sức khỏe con người và môi trường mà chúng ta đang sống đã được nhiều nghiên cứu đề cập. Tổ chức Y tế thế giới [WHO, 1997] ước tính 25% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu là do môi trường gây ra. Các nhà nghiên cứu của Đại học Cornell [Pimental và cộng sự, 1998] đưa ra con số lớn hơn, chiếm 40% và dự báo tỉ lệ này còn tiếp tục gia tăng [Rosemary Nicholson and Peter Stephenson, 2004]. Những con số thống kê trên cho thấy chúng ta không thể nói về sức khỏe mà không xét trong mối tương quan với các vấn đề môi trường tự nhiên. Các yếu tố môi trường quyết định sức khỏe có thể chia theo môi trường đô thị, môi trường nông thôn; hoặc chia theo môi trường lao động và môi trường nhà ở. Môi trường đô thị Hiện nay gần một nửa dân số thế giới sinh sống tại khu vực đô thị. Các thành phố tạo cơ hội cho mọi người có việc làm, giáo dục, chăm sóc sức khỏe tốt hơn; và đô thị cũng đóng góp rất lớn vào nền kinh tế quốc dân. Tuy nhiên, sự tăng trưởng đô thị nhanh chóng mà không có quy hoạch toàn diện đã kéo theo hàng loạt những hiện tượng mà đô thị đang phải đối mặt như hiện tượng nghèo đói, ô nhiễm môi trường và nhu cầu của người dân thường vượt quá khả năng của các dịch vụ. Tất cả những yếu tố này đã gây ra những nguy cơ đối với sức khỏe của người dân. Những dữ liệu nghiên cứu cho thấy một loạt các nguy cơ về sức khỏe và những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe ở khu vực đô thị như nhà ở không đạt tiêu chuẩn, sự đông đúc, ô nhiễm không khí, nước hoặc thiếu nước, thiếu các dịch vụ vệ sinh và xử lý chất thải, các bệnh truyền nhiễm, chất thải công nghiệp, phương tiện giao thông tăng lên, hiện tượng stress có liên quan đến nghèo khổ và thất nghiệp. Các chính quyền địa phương và chính phủ các nước cùng các tổ chức đa quốc gia đang vật lộn với những thách thức của quá trình đô thị hóa. Những nguy cơ về sức khỏe và các yếu tố liên quan là mối quan tâm của nhiều ngành khác nhau trong đó những cảnh báo về ảnh 25 hưởng của ô nhiễm môi trường đô thị đến sức khỏe đang ngày càng thu hút sự chú ý của các ngành có liên quan. Một số vấn đề môi trường đô thị đang phải đối mặt:  Sự quá tải của dân cư đô thị  Giao thông và ô nhiễm  Mức độ gia tăng ô nhiễm đất, không khí và nước  Hệ thống xử lý rác thải, thoát nước không hợp lý  Thiếu nước sạch  … Nguồn: Rosemary Nicholson and Peter Stephenson, 2004 Các vấn đề môi trường được đề cập ở trên như gia tăng ô nhiễm đất, không khí và nước; hệ thống xử lý rác thải, thoát nước không hợp lý v.v… đã trở nên đặc biệt nghiêm trọng đối với chất lượng cuộc sống của người dân [trong đó có sức khỏe] do sự gia tăng và mở rộng nhanh chóng của dân số và nền sản xuất đô thị mà không quan tâm tới môi trường và sức khỏe con người. Môi trường nông thôn Những nguy cơ môi trường chính ảnh hưởng tới sức khỏe của cộng đồng nông thôn bao gồm ô nhiễm không khí trong nhà do đốt nguyên liệu rắn để nấu ăn và sưởi [một nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh viêm phổi ở trẻ nhỏ ở các nước thế giới thứ ba], hệ thống xử lý rác thải kém, nhiễm độc thuốc trừ sâu bởi các hoạt động sản xuất nông nghiệp, thiếu nước sạch, và các véc tơ gây bệnh như sốt rét, sốt xuất huyết… [Rosemary Nicholson and Peter Stephenson, 2004]. Môi trường ở các vùng nông thôn Việt Nam do ảnh hưởng của sự phát triển các làng nghề và các nhà máy công nghiệp đang ngày càng bị ô nhiễm. Không khí bị ô nhiễm do nhiệt, tiếng ồn, hơi độc, bụi khói; không gian ngày càng bị thu hẹp do đất bị chiếm dụng để xây dựng cơ sở sản xuất, chứa nguyên vật liệu, chất đốt, sản phẩm và nhất là chất thải đủ các loại; đất và nước đang bị chất thải rắn và nước thải xâm hại. Hàng loạt các “làng ung thư” ở Hà Tây, Phú Thọ, Hà Nam, Nghệ An, Quảng Nam, và Hải Phòng được phát hiện và thông báo trên hệ thống các phương tiện truyền thông đại chúng như là tiếng chuông cảnh báo cho tình trạng ô nhiễm môi trường nông thôn hiện nay ở nước ta.